Финансирование иммунизации: руководство по ресурсам для адвокатов, политиков и руководителей программ
Меню

Введение

Финансирование иммунизация является для правительств стран одним из наиболее оптимальных путей использования ограниченных государственных средств в интересах здравоохранения. Тем не менее, ежегодно от управляемых инфекций умирает 1,5 миллиона детей моложе 5 лет и еще 19 миллионов остаются недопривитыми."† Во Введении обращается внимание на некоторые важные глобальные тенденции в сфере иммунизации, которые предопределили содержание данного базового руководства в целом и пристальное рассмотрение отдельных актуальных тем.

Тенденции

В период после выхода в свет в 2010 г. предыдущего издания настоящего базового руководства (под названием «Финансирование иммунизации – пособие для политиков и руководителей программ») проявился или усилился целый ряд немаловажных тенденций:

  • Странами и международным сообществом взяты новые значительные обязательства в отношении иммунизации и ее финансирования. Особенно примечателен факт одобрения на сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в 2012 г. всеми 194 государствами-членами Глобального плана действий в отношении вакцин (ГПДВ). Предложенное базовое руководство сможет содействовать выполнению стратегической задачи 5 ГПДВ, которая обязывает программы иммунизации иметь «устойчивый доступ к прогнозируемому финансированию». Помимо этого, на проходившей в 2016 г. Министерской конференции по иммунизации в Африке африканские страны выразили приверженность идее увеличения объемов финансирования из внутренних источников как на закупки вакцин, так и на организацию служб вакцинопрофилактики.

  • В 2009 и повторно в 2015 гг. Альянс по вакцинам (Гави), являющийся важнейшим внешним источником финансирования программ иммунизации в развивающихся странах, пересматривал свою политику соответствия критериям получения помощи и перехода стран (ранее именуемых как «выбывающие») в другую категорию. В результате, многие страны, экономики которых продемонстрировали рост, находятся в настоящее время на этапе выхода из- под опеки Гави и подготовки к принятию обязательств по финансированию своих программ иммунизации в полном объеме.

  • Продолжился процесс расширения ассортимента новых вакцин, доступных для внедрения в странах с низким и средним уровнем дохода. Начиная с 2010 г. Гави пополнил свой портфель такими вакцинами, как папилломавирусная (ВПЧ), против японского энцефалита, инактивированная полиомиелитная и краснушная, при этом некоторые страны лицензировали у себя вакцину против лихорадки денге. В дополнение к тому, что все эти вакцины являются мощными жизнесберегающими средствами, они, тем не менее, ассоциируются с новыми серьезными финансовыми трудностями; многие из них обходятся значительно дороже, чем традиционные вакцины, длительное время закупаемые большинством стран на собственные средства. Страны, не отвечающие критериям получения помощи от Гави, вынуждены с самого начала приобретать новые вакцины по полной стоимости, тогда как пользующиеся поддержкой Гави страны, которые отвечают установленным критериям и находятся на переходном этапе, должны составлять свои планы с учетом уровня затрат на эти препараты в долгосрочной перспективе.

  • Возрос интерес к новым или нестандартным источникам финансирования иммунизации и здравоохранения в более широком смысле. Такими источниками финансирования могут оказаться не только трастовые и благотворительные фонды, но и новые типы налогов и общенациональные лотереи. Многие политики и другие заинтересованные стороны не обладают каким-либо опытом подключения этих механизмов к работе.

Вышеперечисленные тенденции наблюдаются в контексте исторических, долгосрочных обязательств стран с любым уровнем дохода на душу населения – добиться всеобщего охвата услугами здравоохранения (ВОУЗ), то есть обеспечить охрану здоровья для всех независимо от степени платежеспособности и без риска оказаться в трудном материальном положении. Обязательства такого рода нашли свое отражение в тексте одной из резолюций Организации Объединенных Наций и Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г., которая представляет собой глобальный план, включающий такой целевой показатель, как достижение ВОУЗ к 2030 г., наряду с обеспечением доступности для всех безопасных, эффективных, высококачественных и приемлемых по цене основных лекарственных средств и вакцин. Несмотря на то, что у каждой страны свой путь для реализации ВОУЗ, этот процесс зачастую требует серьезного пересмотра принципов финансирования и обеспечения доступности медобслуживания, в том числе иммунизации. Последствия связанных с ВОУЗ преобразований для финансирования иммунизации являются важной темой для рассмотрения на страницах настоящего издания базового руководства.

Оценка вариантов финансирования иммунизации

В данном базовом руководстве проводится оценка механизмов финансирования и источников финансирования иммунизации с использованием шести основных критериев: повышение объемов дополнительных средств, стоимость, предсказуемость, устойчивость, гибкость и справедливость. Однако не все эти критерии применимы к каждому механизму финансирования, и в определенных контекстах большое значение могут приобретать другие соображения. К примеру, одни механизмы финансирования в большей мере, чем другие, могут благоприятно влиять на прозрачность и отчетность, а некоторые иные новые механизмы могут оказаться полезными с точки зрения привлечения внимания и обеспечения поддержки населением мероприятий по иммунизации.

В большинстве случаев ранжирование того или иного механизма по конкретному критерию зависит от практики его осуществления и специфики страны. Поэтому разделы базового руководства сфокусированы не столько на окончательных суждениях относительно определенных вариантов финансирования, сколько на тех условиях, которые предопределяют эффективность того или иного механизма. Например, предсказуемость финансирования за счет целевого налогообложения находится в зависимости от таких факторов, как сущность налога, характер изменения структуры потребления облагаемых налогом товаров или услуг в зависимости от экономической ситуации, и от того, насколько просто можно уклониться от уплаты налога.

Безусловно, финансовые механизмы можно оценивать с разных позиций. Основной упор в базовом руководстве делается на потребности программ иммунизации, но эти нужды рассматриваются в более широком контексте финансирования сектора здравоохранения, а также обращается внимание на ситуации, когда эти позиции могут вступать в противоречие друг с другом. Политикам приходится находить правильный баланс между иммунизацией и другими приоритетами в сфере здравоохранения, и они обязаны соотносить расходы на предметы потребления (в частности, на вакцины) с затратами на другие аспекты платформы предоставления базовых услуг, от которой зависит выполнение всех действующих программ. В конечном счете, отстаивание идеи увеличения бюджетов на здравоохранение представляется таким же актуальным, как и отстаивание интересов иммунизации в рамках бюджетов на здравоохранение.

Главные темы

Каждый раздел данного базового руководства можно изучать отдельно, однако несколько тем прослеживаются по всему тексту данного издания.

Иммунизация – это ответственность государства. Иммунизация относится к сфере общественного интереса, поскольку получаемые при этом выгоды распространяются не только на вакцинированных лиц, но и на население в целом посредством борьбы с инфекционными болезнями. Следовательно, на государственные органы возлагается основная доля ответственности за осуществление надзора и финансирование программ иммунизации, которые в случае беднейших стран функционируют при поддержке международных доноров. Более того, иммунизация должна проводиться бесплатно, так как даже незначительные затраты населения могут оказаться препятствием в плане ее доступности. Поэтому, несмотря на потенциальную важную роль, отводимую в некоторых странах частному сектору (к примеру, в сфере производства вакцин или предоставления услуг иммунизации), за правительствами сохраняется общая ответственность за обеспечение национальных программ вакцинами и бесплатной вакцинации тех, кто в ней нуждается.

В конечном счете, отстаивание идеи увеличения бюджетов на здравоохранение представляется таким же актуальным, как и отстаивание интересов иммунизации в рамках бюджетов на здравоохранение.

Вопросы финансирования иммунизации следует рассматривать в контексте продвижения по пути ВОУЗ. Наличию доступа к вакцинации, в том числе к инвестициям в создание устойчивых служб иммунизации, которые способны служить платформой для оказания других жизненно важных форм медобслуживания, отводится центральное место в достижении цели ВОУЗ. В то же время, планирование и бюджетирование иммунизации должны вписываться в архитектуру финансирования здравоохранения каждой страны по мере достижения цели ВОУЗ. В конечном счете, службы иммунизации окажутся в выигрышном положении благодаря усилиям по укреплению потенциала систем здравоохранения в их стремлении предоставлять полный набор крайне необходимых услуг. Однако происходящее в настоящее время реформирование систем здравоохранения может также создавать риски для программ иммунизации. Страны при совершенствовании своих систем финансирования здравоохранения обязаны следить за тем, чтобы средства, выделяемые на различные компоненты иммунизации, не растрачивались впустую. Изменения, вносимые в системы финансирования и организации здравоохранения на пути к достижению ВОУЗ, могут стать причиной сокращения доступности иммунизации, если новая архитектура ВОУЗ будет охватывать меньшую долю населения, чем это удавалось действующим программам иммунизации. Одновременно происходящие во многих странах процессы децентрализации также создают трудности для финансирования иммунизации, и страны должны тщательно продумывать вопросы, касающиеся распределения важнейших функций и ответственности за решение проблем финансирования между разными уровнями государственной власти, а также планировать наращивание необходимого потенциала.

Регулярные бюджеты сектора здравоохранения, по-видимому, будут и впредь оставаться основным источником средств на проведение иммунизации, даже если новые источники финансирования иммунизации смогут играть взаимодополняющую роль. Предложены самые разные альтернативные механизмы финансирования иммунизации, включая трастовые фонды, лотереи и целевые налоги, но лишь немногие были реализованы на практике. В разделах этого базового руководства приводятся общие характеристики нескольких инновационных источников финансирования, однако странам следует предпринять их собственные оценки с учетом специфики ситуации на местах.

Общие доходы государства, дополненные в соответствующих случаях взносами в фонд социального страхования и финансовыми средствами доноров, будут и в дальнейшем служить финансовой основой программ здравоохранения и иммунизации большинства стран. Эти традиционные системы государственного финансирования обычно оказываются наиболее справедливыми и устойчивыми, а руководство ими осуществляется через существующие системы управления государственными финансами. Погоня за второстепенными источниками средств не должна отвлекать внимание государственных структур и пропагандистов от мер по обеспечению адекватного и устойчивого распределения ассигнований из общего бюджета здравоохранения как на платформу организации медобслуживания в целом, так и на зависимые от нее мероприятия по иммунизации.

Регулярные бюджеты сектора здравоохранения, по-видимому, будут и впредь оставаться основным источником средств на проведение иммунизации.

Различные компоненты программ иммунизации испытывают разные финансовые потребности. Конкретные мероприятия в рамках программ иммунизации обладают разными характеристиками, которые, в свою очередь, имеют последствия для финансирования. В частности, закупка вакцин, как правило, предполагает длительные сроки от оформления контракта до начала поставки препарата, требует гарантированного и своевременного перечисления финансовых средств и лучше всего осуществляется в централизованном порядке, чтобы обеспечивать максимальную экономию средств благодаря закупкам больших объемов и предсказуемости для поставщиков. С другой стороны, поставки вакцинных препаратов обычно интегрированы в систему предоставления других услуг на базе лечебных учреждений и на уровне сообществ, за счет чего основная доля затрат распределяется пропорционально. Наличие логистических цепей предполагает ответственность на разных уровнях системы здравоохранения. При оценке альтернативных подходов к финансированию иммунизации нужно принимать во внимание характеристики и финансовые потребности, связанные с реализацией этих функций.

Изыскание средств на проведение иммунизации имеет значение, но освоение этих средств может происходить по-разному. Располагая ограниченным объемом ресурсов на иммунизацию, страны могут добиваться лучших результатов за счет повышения эффективности использования имеющихся финансовых средств. Во многих случаях наиболее благоприятные возможности для получения экономических выгод появляются за счет улучшения системы закупок вакцин, поскольку на приобретение последних приходится большая доля расходов на иммунизацию, а цены, по которым страны покупают вакцины при одинаковых условиях, могут значительно различаться. Совершенствование принципов оплаты за услуги здравоохранения, включая поставки вакцин, может также способствовать повышению качества и доступности таких услуг посредством более сбалансированной системы материального стимулирования. Кроме того, укрепление рабочих процессов и институциональных основ принятия решений в сфере иммунизации, включая повышение спроса на экономический анализ, может содействовать тому, что выделяемые на иммунизацию финансовые средства позволят извлекать максимально возможные выгоды не только для здравоохранения, но и для экономики. И наконец, упорядочение системы управления государственными финансами является важнейшим условием эффективного и предсказуемого финансирования всех программ охраны здоровья населения.

Страны, отвечающие установленным критериям и находящиеся на переходном этапе получения помощи от Гави, обязаны составлять планы обеспечения вакцинами после выхода из-под опеки Альянса. За последние 15 лет благодаря внешнему финансированию по линии Гави у многих стран появились невиданные ранее возможности для внедрения важных новых вакцин и укрепления систем доставки и логистических цепей. Вместе с тем, странам необходимо готовиться к тому, что в конечном итоге они будут брать на себя полную ответственность за финансирование постоянно расширяющихся национальных программ иммунизации.

Основная и дополнительная литература

Addis Declaration on Immunization. Ministerial Conference on Im munization in Africa. Addis Ababa, Ethiopia; 2016 Feb 7. Документ доступен на сайте: http://immunizationinafrica2016.org/ministerial-declaration-english

Brenzel L, Jones A. Финансирование иммунизации – пособие для по литиков и руководителей программ. Всемирный банк и Альянс Гави, 2010. Документ доступен на сайте: https://perma.cc/2L2T-Z38V

GAVI Financing Task Force. Immunization financing options: a res ource for policymakers. Документ заархивирован на сайте: https://perma.cc/C4D2-YV3H

Всемирная организация здравоохранения. Глобальный план действий в отношении вакцин на 2011-2020 гг. Документ доступен на сайте: http://www.who.int/immunization/global_vaccine_action_plan/en/

Top