Финансирование иммунизации: руководство по ресурсам для адвокатов, политиков и руководителей программ
Меню

Планирование мероприятий по иммунизации и бюджетный цикл

17

Ключевые моменты

  • Государственное финансирование из внутренних источников является самым важным каналом поступления финансовых средств на нужды иммунизации, при этом планирование и финансирование иммунизации следует считать составной частью более широкого процесса составления бюджета.
  • Понимание специфики бюджетных циклов и процессов имеет важнейшее значение для поиска благоприятных возможностей и уменьшения финансовых рисков при организации иммунизации.
  • Существующие инструменты планирования могут оказаться полезными при оценке затрат, определении источников финансирования и дефицита ресурсов, а также при формулировании аргументов в пользу инвестиций в иммунизацию.
  • Обособленное планирование в интересах иммунизации в отрыве от национального бюджета может привести к распылению средств и бюджетным проблемам и усложнит задачу получения поддержки для достижения целей иммунизации и выстраивания интегрированных процессов.

Процесс планирования и бюджетирования мероприятий по иммунизации должен соответствовать общепринятым для государственных учреждений правилам управления финансами, а также задачам сектора здравоохранения. В этом разделе проводится анализ не только фаз бюджетного цикла и проблем, которые могут возникать из-за рассогласования процессов подготовки и рассмотрения бюджета, но и способов привязки планирования мероприятий по иммунизации к процессам планирования в здравоохранении и других сферах.

Бюджетный цикл

Каждое правительство проходит бюджетный цикл, который включает в себя фазы прогнозирования доходной части на основе политических решений, подготовки бюджета, его исполнения и мониторинга. Однако во многих странах инструменты и процессы планирования бюджета для сектора здравоохранения в целом и программ иммунизации в частности недостаточно интегрированы в этот цикл. Если бюджетные процессы не согласованы должным образом и отсутствует финансирование там и когда оно необходимо, то последствия могут оказаться тяжелыми, а также возникать трудности для реализации усилий сектора здравоохранения и служб вакцинопрофилактики на пути к всеобщему охвату услугами здравоохранения (см. Раздел 2.) Осмысление существующего в стране бюджетного цикла имеет большое значение для повышения эффективности планирования и информационно- разъяснительной работы в сфере иммунизации, как наглядно представлено на рисунке на следующей странице.

Прогнозирование доходной части

Бюджетный цикл берет свое начало с прогнозирования доходной части. Министерство финансов задает уровень практически достижимых суммарных расходов с учетом поставленных политических задач, ожидаемых поступлений и уровня общенационального дефицита. Чем точнее правительство может спрогнозировать доходы из разных источников (например, по всему диапазону поступлений в бюджет по разным каналам), тем надежнее будет бюджет и его исполнение в полном объеме в установленные сроки (соответствие затрат реальным потребностям). В странах, получающих значительную финансовую помощь от доноров, могут иметь место внебюджетные поступления (к примеру, те средства, которые донор напрямую перечисляет партнеру-исполнителю, минуя системы государственного учета) для иммунизации и других служб. Это может стать причиной распыления бюджетных средств и отрицательно сказываться на транспарентности и способности правительства выявлять случаи наиболее серьезных последствий при дефиците государственных средств. Полная оценка возможных бюджетных и внебюджетных поступлений финансовых средств из внешних источников на иммунизацию, наряду с другими каналами получения дохода на здравоохранение, имеет исключительное значение для представления четкой фискальной картины и определения реальных уровней затрат на здравоохранение.

Возможности интеграции в бюджетный цикл процесса планирования иммунизации

Формирование бюджета

На этапе формирования бюджета проходят переговоры по поводу финансов (при участии отраслевых ведомств), проводится обзор (представителями кабинета или другого органа), выносится решение об одобрении (парламентом или другим органом) и распределяются ассигнования между всеми отраслевыми ведомствами (министерством финансов или казначейством). В большинстве стран основная часть работы парламента возлагается на постоянные или специальные комитеты, лидеры и члены которых отражают распределение политических сил в парламенте (см. Раздел 15.) Эти комитеты часто задают тон процедуре одобрения расходной части на решение как общих, так и конкретных вопросов. Постоянные комитеты по финансам и ассигнованиям, например, анализируют все заявки на государственные расходы и поэтому являются ключевым объектом для информационно-пропагандистской работы, в том числе в отношении финансовых средств на иммунизацию. Еще одним объектом для такой работы являются комитеты по охране здоровья, которые рассматривают программы и бюджеты на иммунизацию, а также отдельные парламентарии, которые отстаивают конкретные направления деятельности не только в составе комитетов, но и за их пределами.

Переговоры по бюджету нередко включают в себя этап проведения консультаций, во время которых государственные органы субнационального уровня представляют доказательные обоснования потребностей по всем учреждениям и административно- хозяйственным подразделениям, где возникают затраты. Эта фаза, известная как «планирование снизу-вверх» или принцип децентрализации планирования, может быть или не быть четко увязанной со сроками формирования бюджета в общих чертах и процедурами его одобрения. Если привязка есть, то данная фаза является важной точкой отсчета для пропагандистов. Если же связь отсутствует, то пропагандисты иммунизации могут настаивать на совершенствовании механизмов подотчетности или консультирования. После одобрения министерством финансов бюджета здравоохранения по основным статьям министерство здравоохранения определяет степень первоочередности расходов на разные программы и службы в пределах своих бюджетных ассигнований и в соответствии с согласованными приоритетами в политическом плане, как например, в сфере иммунизации.

Общая характеристика бюджетной системы и закон о государственном бюджете отчасти предписывают министерствам, как распределять фонды. Если эти правила жесткие, то они могут сдерживать министерство здравоохранения, когда речь идет об объединении и перераспределении средств в зависимости от потребности, равно как и о стратегических закупках вакцин и оплате за услуги. К примеру, в бюджете может содержаться строка расходов на закупку вакцин, не отражающая фактических уровней потребности, или программный бюджет может включать в себя конкретные индикаторы промежуточных или конечных результатов по определенным направлениям программной деятельности, которые не согласуются с программными целями. Если в стране действует процесс многолетнего комбинированного планирования «снизу- вверх» и «сверху-вниз», как например, структура среднесрочных расходов (ССР), то бюджет министерства здравоохранения может быть рассчитан на несколько лет, и это может содействовать планированию (см. врезку ниже). В частности, если бюджет министерства здравоохранения со временем увеличивается, то за счет этого может создаваться фискальное пространство для финансирования иммунизации из внутренних источников (см. Раздел 5.) Если бюджет не меняется или сокращается, то средства на расширяющуюся программу иммунизации должны поступать за счет повышения эффективности, перераспределения средств внутри бюджета здравоохранения или от новых источников внешнего финансирования.

Без такого процесса всестороннего, многолетнего планирования могут возникать проблемы с разработкой бюджета. Например, национальная стратегия или план развития здравоохранения может работать только как подробный список мероприятий и содержать неполную информацию о расходах, которая может оказаться полезной при управлении практической деятельностью. В дополнение к этому, планы борьбы с конкретными болезнями, не связанные с национальной стратегией, могут осуществляться в отрыве от других технических направлений (включая иммунизацию). Еще большая сложность состоит в том, что эти раздельные планы могут быть не связанны тем или иным образом с процессом формирования бюджета или расчета стоимости, что может мешать координации усилий между министерством здравоохранения и министерством финансов. Если данные о расходах недоступны, или если процессы планирования носят предписывающий характер, то в основе составления бюджета могут лежать только ретроспективные расчеты, что еще более усложняет для пропагандистов иммунизации задачу получения поддержки при экстренно возникающих и меняющихся потребностях. В конце концов, если планы не связаны с ежегодным составлением бюджета, то будет практически невозможно разрабатывать на перспективу интегрированные, долгосрочные планы, как например, включение иммунизации в ССР.

Структуры среднесрочных расходов

В течение последних 20 лет страны взяли на вооружение более сов ременный подход к планированию и бюджетированию в форме структуры среднесрочных р асходов (ССР). Эта структура была разработана в начале 1980-х годов и к 2008 г . стала применяться в более чем двух третях всех стран, хотя не во всех случаях она работает наилучшим образом. Благодаря процессам ССР у политиков появилась возможно сть приводить государственные приоритеты в соответствие с тем, что они могут себе позволить посредством разработки многолетних планов, как правило, на пери од от трех до пяти лет.

ССР включает в себя макроэкономические и фискальные контрольные показатели и прогнозы в отношении общего пакета ресурсов, чтобы можно было у станавливать верхние пределы расходов для разных секторов и ведомств, что, в свою очередь, позволяет реализовать принцип децентрализации планирования. Уро вень детализации в ССР может быть разным в зависимости от страны, од нако этот подход обеспечивает повышение прозрачности размещения государственных ресурсов с учетом стратегических приоритетов, создавая предпосылки для о риентации на конкретные направления работы и конечные результаты. Параметры расходной части могут быть заданы на уровне финансирующей организации или же он и могут быть более детализированы. К примеру, в ССР Ганы охват иммунизацией является одним из индикаторов промежуточного результата.

Подходы ССР можно также комбинировать с бюджетированием по отде льным программам, инструментом ежегодного мониторинга и оценки, со ст руктурой бюджета, которая определяет направления программной деятельности, промеж уточные и конечные результаты, а также ключевые показатели эффективности программ, осуществляемых силами отраслевых министерств или на межведомств енном уровне.

Понимание сути расходов на иммунизацию на этапе бюджетирования и планирования может помогать пропагандистам в их стремлении отстаивать целесообразность дальнейшей поддержки или расширения потребности как составной части заявок от сектора здравоохранения, а также интегрировать иммунизацию в ССР, программные бюджеты и другие важнейшие процессы планирования. Сюда входят решения по стратегическому планированию деятельности сектора здравоохранения, что служит обоснованием для объединения и перераспределения ресурсов в соответствии с потребностью, закупкой вакцин и долгосрочными платежами за услуги. Всемирная организация здравоохранения регулярно обновляет сведения о циклах планирования в разных странах, сроках действия финансового года, периодах реализации свежих национальных и отраслевых планов, а также о хранилище документов, которые могут оказаться полезными при планировании информационно-пропагандистской работы.

Комплексный многолетний план (кМЛП)

В 2006 г. ВОЗ и ЮНИСЕФ инициировали практику составления кМЛП, который представляет собой инструмент планирования иммунизации и охваты вает такие сферы деятельности, как планирование мероприятий по вакцинопроф илактике, расчет стоимости и финансирование. Поскольку результаты предназначены для использования при оформлении запросов на бюджетные ассигнования и составлении национальных планов развития здравоохранения, то министерства здравоохранения неред ко прибегают к разработке этих планов без их привязки к более широкому планиро ванию деятельности сектора здравоохранения.

Создание кМЛП предполагает несколько этапов: проведение ситуаци онного анализа, определение конкретных мероприятий, целевых ориентиров и стратегий, прослеживание связей с национальными, региональными и междунаро дными целями, подготовка сетевых графиков проведения мероприятий и планов мон иторинга и оценки, расчет затрат на проведение иммунизации (например, на з акупку вакцины, инъекционного инструментария и содержание персонала, работающег о на полной ставке), а также определение источников поступления финансовых средств. Кроме того, может быть подготовлен расчет совместных затрат.

В основе эффективных кМЛП лежат консультации с государственными структурами и сотрудничество с гражданским обществом, партнерами и частным се ктором. На практике кМЛП могут сильно отличаться по качеству, но эти планы и процес сы их подготовки в целом внесли большой вклад в планирование мероприятий по иммуни зации. Каждый кМЛП подлежит обновлению на ежегодной основе, и Гави требует от правительств пересматривать кМЛП всякий раз, когда намечается внедрение ново й вакцины или проведение массовой прививочной кампании. При подаче заявок на поддержку в целях укрепления систем здравоохранения требуется представлять не тол ько кМЛП, но и национальный план развития здравоохранения, а усилия по оказани ю такой поддержки должны быть приведены в соответствие с планированием на национа льном уровне и бюджетными циклами. Если кМЛП является точным и актуальным, т о им можно воспользоваться для улучшения процесса составления бюджета и ра звития диалога между министерством здравоохранения и министерством финансов.

Одним из инструментов в поддержку интегрированного планирования в области здравоохранения и финансовой деятельности является комплексный многолетний план (кМЛП) (см. врезку выше). Веб-сайт ВОЗ также предоставляет несколько других инструментов для прогнозирования потребности в вакцинах, инъекционном инструментарии, средствах логистики, оборудовании холодовой цепи и расходных материалах. На сайте также обновляется база данных о существующих кМЛП. Панамериканская организация здравоохранения (ПАОЗ) предлагает Набор методик по иммунизации вместе с типовым Годовым планом действий, которые предоставляют основную информацию для разработки кМЛП. Здесь также описаны подходы к прогнозированию потребности в вакцинах, организации цепи поставок и планированию логистики, представлен калькулятор потребности в объемах холодовой цепи и дана оценка форм выпуска вакцин.

Исполнение бюджета

На этапе исполнения бюджета системы управления государственными финансами должны способствовать эффективному выделению, оприходованию и использованию финансовых средств в местах возникновения затрат в целях оплаты услуг и изделий для вакцинопрофилактики (включая вакцины, оборудование холодовой цепи и расходные материалы) и финансирования затрат, связанных с предоставлением услуг иммунизации. Эти средства нередко рассредоточены между многими уровнями системы, но их выделение должно осуществляться в соответствии с потребностями здравоохранения и через системы платежей по бюджетным статьям с упором на производственные ресурсы (по принципу оплаты с учетом материалов, необходимых для получения конкретного результата) или через системы расчетов с акцентом на получаемый результат (по принципу оплаты с учетом в большей степени того, что произведено, чем того, что использовано) (см. Раздел 14.)

На самом деле, многие правительства сталкиваются с трудностями при перечислении финансовых средств в срок или в полном объеме, что тормозит выполнение программ. Например, по данным предварительного выборочного исследования узких мест в сфере иммунизации в Республике Конго, оказалось, что задержки в перечислении средств и неисполнение обязательств на уровне государственного бюджета проявились в нехватке вакцин по всей стране. Проблемы с денежными потоками могут возникнуть на многих участках всей системы в зависимости от того, как она организована, и какие хозяйствующие субъекты отвечают за получение и распределение финансовых средств на нижестоящие уровни. К примеру, программа может иметь достаточное финансирование на национальном уровне, но испытывать трудности перечисления финансовых средств в учреждения из-за неудовлетворительно работающих систем, слабой подотчетности или коррупции, а также утечки капитала. Политические взгляды могут также воздействовать на поток финансовых средств для здравоохранения. Например, если на счете в окружном банке лежат средства, предназначенные для выполнения приоритетных задач в области здравоохранения и в не связанной со здравоохранением сфере, то решение вопроса о распределении денег между этими приоритетами может стать проблемой. Более того, жесткие требования к системе управления государственными финансами могут стать препятствием для осуществления стратегических закупок, которые обеспечивают оказание качественных услуг по вакцинопрофилактике, или для рациональной закупочной деятельности. И наконец, страны с децентрализованной структурой могут испытывать затруднения при распоряжении бюджетными средствами и координации закупок на разных уровнях (см. Раздел 25.) В поддержку решения этих вопросов лица, формулирующие политику в министерстве здравоохранения, должны стремиться к увязке годовых планов работы по иммунизации с ежегодными планами работы сектора здравоохранения в целом и отдельных программ.

Мониторинг бюджета

Политикам и пропагандистам необходимо понимать, как расходуются деньги в целях обеспечения подотчетности, эффективности и справедливости, а также для обоснования решений о расходах. Министерство здравоохранения может оказать помощь в предоставлении этой информации через отслеживание финансовых потоков и привязку финансовых средств к расходам на оказанные услуги или приобретенные производственные ресурсы (такие, как вакцины, расходные материалы для холодовой цепи и/или другие изделия). Кроме того, министерство здравоохранения обязано использовать такие меры, как внутренние аудиты, для обеспечения подотчетности и информационной подпитки очередного бюджетного цикла (см. рисунок выше).

Такие ориентированные на получаемые результаты механизмы, как ССР и бюджетирование по отдельным программам, могут создавать стимулы для министерства здравоохранения в целях отслеживания результатов, связанных с иммунизацией, а также приобретенных производственных ресурсов. Эта информация крайне необходима для разграничения причин и следствий недоиспользования выделенных средств. Например, неполное использование средств может отражать эффективность системы, которая позволяет использовать сэкономленные финансовые средства в будущем, или подобная ситуация может возникнуть вследствие неудовлетворительного ведения финансовых дел, неспособности структурных подразделений освоить выделенные средства, запоздалого перечисления средств или несостоятельности вести учет и отчитываться по расходам.

Мониторинг также может стать проблемой в случае нечеткого распределения ответственности за осуществление программной деятельности или в случае отсутствия интеграции отдельных разделов программы, например, иммунизации и охраны здоровья матери и ребенка. Отслеживание динамики затрат на иммунизацию должно быть составной частью общих мер бухгалтерского учета и подотчетности, чтобы иметь целостное представление о расходах.

Основная и дополнительная литература

Allen R, Hemming R, Potter BH. International handbook on public financial management. New York: Palgrave Macmillan; 2016.

Всемирная организация здравоохранения. Руководство ВОЗ-ЮНИСЕФ по комплексному многолетнему планированию в иммунизации: обновлено в сентябре 2 013. г. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2014. Документ доступен на сайте:http://www.who.int/immunization/programmes_systems/financing/tools/cMYP_guidelines_RU.pdf?ua=1

кМЛП: http://www.who.int/immunization/documents/WHO_IVB_14.06/en/

База данных кМЛП: http://www.who.int/immunization/programmes_systems/financing/countries/en/

Планирование РПИ: http://www.paho.org/immunization/toolkit/epi-planning.html

ССР: https://openknowledge.worldbank.org/handle/10986/11971

Национальные циклы планирования ВОЗ: http://www.nationalplanningcycles.org

Top