Финансирование иммунизации: руководство по ресурсам для адвокатов, политиков и руководителей программ
Меню

Каким образом системы расчетов с поставщиками услуг сказываются на качестве работы служб иммунизации

14

Ключевые моменты

  • Методы, используемые при расчетах с поставщиками медико-санитарной помощи за услуги по вакцинопрофилактике, оказывают свое влияние на систему поощрения работы поставщиков, чтобы они считали иммунизацию одним из своих приоритетов.
  • Наиболее распространенные методы оплаты услуг поставщиков привязаны к постатейным или общим бюджетам, системам платных медицинских услуг и платежам из расчета на душу населения. Каждый метод имеет свои сильные и слабые стороны, поэтому их нередко комбинируют или используют с привязкой к достигнутым результатам. В порядке эксперимента некоторые страны пробуют привязать системы оплаты к целевым показателям охвата иммунизацией.
  • Принцип оплаты за услуги иммунизации в зависимости от достигнутых показателей является перспективным в плане повышения уровней охвата, однако результаты, полученные в странах с низким и средним уровнем дохода, оказались неубедительными. Устойчивость усилий становится предметом озабоченности в том случае, если эти программы осуществляются при поддержке доноров.
  • Правильное сочетание методов оплаты зависит от специфики страны, и поэтому нужны хорошие системы мониторинга для отслеживания воздействия систем стимулирования на иммунизацию.

Такие поставщики услуг передней линии, как учреждения первичной медико-санитарной помощи, являются важнейшим замыкающим звеном в цепи предоставления услуг вакцинопрофилактики. Принципы оплаты труда поставщиков за оказание услуг по иммунизации влияют на ситуацию с финансированием и кадровым обеспечением соответствующих служб, а также на степень активности, с которой сами работники стремятся оказывать свои услуги целевым группам населения. Покупатели услуг в лице министерств здравоохранения или агентств государственного страхования используют самые разные механизмы платежей для перечисления финансовых средств на счета лечебных учреждений за услуги, предусмотренные договором страхования. Эти механизмы платежей дают толчок появлению экономических сигналов или стимулов, влияющих на стереотипы поведения поставщиков, то есть на объем и методы предоставляемых ими услуг, а также набор используемых для этого производственных ресурсов. В случае программ иммунизации механизмы платежей, рассчитанные на перспективу, должны создавать стимулы для поставщиков, чтобы обеспечивать достижение целевых показателей по охвату населения и эффективно оказывать высоко- качественные услуги. С другой стороны, плохо продуманные механизмы оплаты услуг поставщиков, наряду с неизменно низкими тарифными ставками, могут поставить службы иммунизации в невыгодное положение по сравнению с более высокооплачиваемой лечебной помощью, а также ухудшить ситуацию с недостаточно полным медобслуживанием и упущенными возможностями для расширения охвата.

В случае программ иммунизации механизмы платежей, рассчитанные на перспективу, должны создавать стимулы для поставщиков, чтобы обеспечивать достижение целевых показателей по охвату населения и эффективно оказывать высококачественные услуги.

Обычно используемые методы расчетов

Многие страны по-прежнему финансируют систему организации медобслуживания из средств постатейных бюджетов, основанных на исходных ресурсах, наделяя лечебные учреждения правом распоряжаться конкретными бюджетными средствами на оплату труда, коммунальных услуг, содержание оборудования и т.д. Постатейный бюджет нередко носит жесткий характер и во многих случаях приводит к неэффективности и нарушению принципов справедливости при организации медобслуживания. Такие бюджеты часто имеют исторические корни и не приведены в соответствие с потребностями разных контингентов населения в охране здоровья. Они нередко в большей степени ориентированы на городские территории и специализированные учреждения, что обусловливает недофинансирование первичного звена и, в частности, таких профилактических служб, как иммунизация. Подчас бывает очень сложно перебрасывать расходы из одной статьи в другую в целях удовлетворения потребностей в медобслуживании. В результате, разработка постатейного бюджета лишает возможности создавать эффективные и качественные стимулы для поставщиков услуг.

Вследствие этих причин многие страны движутся в направлении более перспективных подходов к расчетам за услуги поставщиков, в основе которых лежали бы конечные результаты, а не производственные ресурсы, а также система вознаграждения поставщиков за продуктивность, качество и эффективность их работы. Одним из подходов к осуществлению оплаты является система платных медицинских услуг, согласно которой поставщики получают вознаграждение за отдельно взятую услугу, например, за каждый сеанс иммунизации. Подушевая оплата (платежи из расчета на одного человека)

Многие страны движутся в направлении более перспективных подходов к расчетам за услуги поставщиков, в основе которых лежали бы конечные результаты, а не производственные ресурсы, а также система вознаграждения поставщиков за продуктивность, качество и эффективность их работы.

предусматривает получение поставщиками фиксированного платежа за каждого внесенного в списки человека в соответствии с действующим пакетом услуг на определенный период времени. Услуги по иммунизации, как правило, входят в такой пакет.

Не существует золотого стандарта или идеального метода расчета. Каждый метод имеет свои сильные и слабые стороны, и каждый из них может стать причиной нежелательных стимулов и непредвиденных последствий. Подушевая оплата может быть более справедливой и создавать стимулы для поставщиков услуг, чтобы они обращали особое внимание на профилактику и обеспечивали сохранение здоровья застрахованной части населения. Но эта система также может обусловить неполный охват медобслуживанием, когда поставщики услуг получают фиксированную оплату, что приводит к неудовлетворительному качеству помощи или излишним медицинским услугам. Система платных медицинских услуг, с другой стороны, может способствовать расширению доступности и повышению частоты использования приоритетных форм обслуживания, но одновременно ведет к росту стоимости услуг.

Многие страны комбинируют методы расчетов, чтобы создавать смешанную систему платежей или смешанную модель (blended payment system, or mixed model) . Например, система платежей из расчета на одного человека за первичную медико-санитарную помощь предусматривает небольшой платеж по системе платных медицинских услуг за первоочередную профилактику (в частности, за иммунизацию) в целях противодействия потенциальному стимулу получения услуги в неполном объеме. В Румынии в рамках программы реформирования по укреплению служб первичного звена и профилактики поставщики первичной медико-санитарной помощи получают 60% своего дохода за счет платежей из расчета на одного человека и 40% по системе платных медицинских услуг за первоочередные формы обслуживания, включая иммунизацию.

Любой метод расчета можно также сочетать с конкретными системами вознаграждения или штрафов в зависимости от производственных показателей; такой подход известен как оплата по результату (pay-for-performance (P4P)) или финансирование по результатам деятельности (results-based financing (RBF)). Система стимулирования в зависимости от производственных показателей может быть привязана к целевым показателям охвата иммунизацией. По системе медико- социального страхования в Эстонии подушевая оплата за первичную медико- санитарную помощь используется в сочетании с программой оплаты по результату, которая предусматривает дополнительное материальное вознаграждение за достижение целевых показателей охвата иммунизацией.

Оплата по результату

Механизмы P4P находят применение в системах здравоохранения во всех регионах мира и странах с любым уровнем дохода. Поставленная цель состоит в создании таких материальных стимулов, которые поощряют улучшение качества помощи и расширение охвата такими высокоприоритетными услугами, как иммунизация. Во многих странах с низким уровнем дохода в условиях преимущественно государственной системы медобслуживания и работы медицинского персонала на ставках государственных служащих внедрение в практику метода P4P нередко продиктовано необходимостью решения проблемы низкой производительности труда и недостаточного охвата приоритетными формами обслуживания, включая иммунизацию. Например, в соответствии с программами P4P в Афганистане, Бурунди и Руанде поставщикам начисляют надбавку за каждую оказанную услугу сверх предусмотренной постатейным бюджетом суммы с коррекцией по балльной оценке за качество с учетом предоставления пакета первоочередных услуг, куда входит иммунизация детского населения.

Несмотря на широкую распространенность метода P4P, еще не накоплено достаточных фактических данных о характере его воздействия на организацию медобслуживания и показатели состояния здоровья населения, а уже имеющиеся сведения являются разнородными. Это также верно и в отношении усилий в духе P4P, в частности нацеленных на повышение уровней охвата иммунизацией. Аналитические обзоры программ P4P в Афганистане, Бурунди, Руанде и Танзании не выявили их значительного влияния на охват иммунизацией детского населения. Кроме того, программы P4P в странах с низким уровнем дохода, как правило, зависят от донорской подпитки, что вызывает беспокойство относительно их устойчивости.

И все же в некоторых странах с более высоким уровнем дохода прослеживалась связь между методом P4P и ростом показателей охвата иммунизацией детей. Обследование 11 программ P4P в странах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) показало, что программы P4P в Новой Зеландии и Эстонии увенчались умеренным повышением уровней охвата иммунизацией детского населения.

Последствия для иммунизации

Способы платы за медобслуживание оказывают свое влияние на спектр предоставляемых услуг и на их качество. Поэтому системы расчетов должны быть выстроены тщательным образом и скомбинированы так, чтобы услуги вакцино- профилактики были вознаграждены и не оставались без внимания поставщиков медико-санитарной помощи в интересах других, более высокооплачиваемых услуг. Выделение иммунизации на общем фоне платных медицинских услуг или выплаты надбавок за достижение контрольных показателей охвата иммунизацией могут стимулировать поставщиков к тому, чтобы уделять иммунизации пристальное внимание. Однако фактические данные на этот счет не являются исчерпывающими, в частности в странах с более низким уровнем дохода, а программы P4P, особенно если они привязаны к донорской помощи, могут вызывать опасения по поводу их устойчивости. Подходящее сочетание способов расчета зависит от многих контекстуальных факторов в стране, поэтому важнейшая роль принадлежит надлежащим системам мониторинга для отслеживания влияния материального стимулирования на иммунизацию.

Подходящее сочетание способов расчета зависит от многих контекстуальных факторов в стране, поэтому важнейшая роль принадлежит надлежащим системам мониторинга для отслеживания влияния материального стимулирования на иммунизацию.

Основная и дополнительная литература

Cashin C, editor. Assessing health provider payment systems: a practical guide for countries working toward universal health coverage. Joint Learning Network for Universal Health Coverage; 2015.

Eichler R, Levine R, Performance-Based Incentives Working Group. Performance incentives for global health: potential and pitfalls. Washington D.C.: Center for Global Development; 2009.

Merilind E, Salupere R, Västra K, Kalda R. The influence of perf ormance-based payment on childhood immunisation coverage. Health Policy. 2015 Jun 30;119(6):770-7.

Top