Финансирование иммунизации: руководство по ресурсам для адвокатов, политиков и руководителей программ
Меню

Всеобщий охват услугами здравоохранения и финансирование иммунизации

2

Ключевые моменты

  • Обеспечению доступа к службам иммунизации отводится центральное место в рамках глобального движения в направлении всеобщего охвата услугами здравоохранения (ВОУЗ).
  • Финансирование иммунизации должно рассматриваться в контексте комплексной политики государственного финансирования здравоохранения и подходов к достижению ВОУЗ.
  • По мере того, как механизмы финансирования здравоохранения и организации медицинской помощи становятся все сложнее, страны сталкиваются с трудностями определения и официального утверждения ответственности за конкретные функции программ иммунизации и создания условий для того, чтобы материальное стимулирование внутри системы не ставило службы иммунизации в неблагоприятное положение.

Глобальное движение на пути обеспечения всеобщего охвата услугами здравоохранения (ВОУЗ) стало набирать обороты сразу после обращения Всемирной ассамблеи здравоохранения и Генеральной Ассамблеи ООН к правительствам обеспечить «неотложную и существенную активизацию своих усилий по ускорению перехода к обеспечению всеобщего доступа к недорогому и качественному медицинскому обслуживанию». Однако, достижение этой цели, как и прежде, сопряжено с большими трудностями, потому что приблизительно 400 миллионов человек все еще не имеют доступа к элементарной медико-санитарной помощи, включая дородовое наблюдение, оказание квалифицированной помощи в родах, иммунизацию детского населения, антиретровирусную терапию, лечение туберкулеза и доступ к чистой воде и безопасным средствам санитарии.

ВОУЗ означает такое положение, при котором каждый человек имеет возможность пользоваться качественным медобслуживанием без необходимости испытывать финансовые затруднения или без риска обнищания. Являясь одним из наиболее экономически эффективных жизнесберегающих медицинских вмешательств, иммунизация занимает видное место в рамках ВОУЗ. В практическом смысле это, как правило, ставит иммунизацию в ряд служб здравоохранения, которые правительство старается сделать доступными и приемлемыми по затратам путем ее включения в набор основных услуг или социальный пакет в рамках национальной системы медицинского страхования.

ВОУЗ требует выделения достаточных финансовых ресурсов для оплаты необходимых медицинских вмешательств, включая организацию поставок и предоставление услуг. В зависимости от подхода страны не только к выделению ассигнований на нужды ВОУЗ и распределению этих фондов в духе соблюдения принципов справедливости, но и к закупке медицинских услуг у их поставщиков, формируется комплексная архитектура финансирования здравоохранения, в пределах которой происходит финансовая подпитка иммунизации. В этом разделе представлен обзор основных подходов к ВОУЗ и их последствий для финансирования иммунизации.

Источники поступления средств на нужды ВОУЗ

Всеобщий охват услугами здравоохранения требует больших затрат. Выделение адекватных финансовых ресурсов для обеспечения ВОУЗ предполагает наличие достаточного бюджетного резерва или фискального пространства для расширения охвата медобслуживанием или его поддержания на должном уровне не в ущерб устойчивости финансового положения правительства. Финансовое пространство создается естественным образом благодаря росту экономики, в частности через увеличение налоговых поступлений. Однако только экономического развития, как правило, недостаточно для получения необходимого прироста объема государственных расходов на охрану здоровья; помимо этого правительствам при планировании своих бюджетов следует считать здравоохранение приоритетным сектором. Страны также могут создавать фискальное пространство для ВОУЗ через расширение базы налогообложения и совершенствование системы взимания налогов, включая введение в практику таких специальных источников дохода для сектора здравоохранения, как взносы в систему медико-социального страхования, повышение эффективности использования средств, получение грантов и временные займы. В рамках бюджетов здравоохранения программы иммунизации нуждаются в адекватных ассигнованиях на закупку вакцин, инъекционного инструментария и оборудования для холодовой цепи; на управление поставками и транспортировку вакцин, а также на организацию работы служб иммунизации.

Принцип справедливости охвата медобслуживанием

Потребности в охране здоровья отличаются у разных групп населения страны. Поэтому обеспечение ВОУЗ и финансовой защищенности всего населения требует перекрестного субсидирования и существенного перераспределения средств от богатых в пользу бедных и от практически здоровых (в частности, молодежи) в пользу тех, чье здоровье нуждается в большей заботе (в частности, пожилых). По- видимому, важнейший аспект соблюдения справедливости, связанный с иммунизацией, во многих странах и регионах лежит в плоскости достаточного финансирования и должного внимания вопросам расширения зон обслуживания труднодоступных районов и контингентов населения для достижения, как минимум, 90% охвата в целом и 80% – в каждом районе (то есть реализации к 2015 г. целей «Глобального плана действий в отношении вакцин» по охвату тремя дозами вакцины, содержащей АКДС (АКДС3), и к 2020 г. – по охвату иммунизацией всеми вакцинами, включенными в национальный календарь, если не рекомендовано иное).

Эффективность расходования средств

Все страны сталкиваются с дефицитом ресурсов в своем стремлении к ВОУЗ или его поддержания на должном уровне, поэтому извлечение максимальной пользы из имеющихся финансовых средств играет важнейшую роль. Одним из важных подходов к повышению эффективности расходования средств являются рассчитанные на перспективу стратегические закупки (strategic purchasing), благодаря которым у стран появляется возможность платить меньше за товары для здравоохранения (например, за лекарственные средства и вакцины), а также создавать условия для мотивации производителей медицинских услуг к повышению качества и уровня охвата медобслуживанием и выполнению этой работы наиболее эффективным образом (см. Разделы 11, 12, и 14.)

Финансирование здравоохранения страны и иммунизация

От того, как страна финансирует деятельность по ВОУЗ, обеспечивает финансирование здравоохранения и организует медицинскую помощь, во многом зависит степень приоритетности вакцинопрофилактики и обеспечение доступности услуг иммунизации. Страны с низким и средним уровнем дохода отдают все большее предпочтение смешанным моделям финансирования здравоохранения, которые позволяют сочетать финансирование из национальных бюджетов с государственными программами медицинского страхования и в меньшей степени – частное финансирование с добровольным страхованием. Во многих странах частные предприятия здравоохранения начинают играть более заметную роль в предоставлении медико- санитарной помощи, все чаще заключая контракты через механизмы государственного финансирования.

Типовые механизмы финансирования здравоохранения

Большинство стран с низким и средним уровнем дохода используют в той или иной форме один из следующих механизмов финансирования здравоохранения и организации медицинской помощи населению:

  • Финансирование преимущественно из общих налоговых поступлений и государственная система оказания услуг
  • Смешанное государственное финансирование и смешанная частно-государственная система предоставления услуг
  • системы медицинского страхования и смешанная частно-государственная система предоставления услуг

В последующих разделах описаны основные характеристики каждого из этих механизмов и рассмотрены ключевые вопросы, которые могут возникать при финансировании иммунизации.

Финансирование преимущественно за счет общих налоговых поступлений и государственная система оказания услуг

обеспечивается сетью государственных производителей услуг. Эти системы, также известные как национальные службы здравоохранения (national health services), как правило, выделяют централизованные бюджетные ассигнования на нужды сектора здравоохранения; далее финансовые средства распределяются между нижестоящими субнациональными уровнями. В условиях более децентрализованных систем органы местного самоуправления также вносят свой вклад в финансовое обеспечение сектора здравоохранения и осуществляют более жесткий контроль распределения ресурсов и процесса принятия решений. Согласно этому механизму, наглядно представленному на рисунке на следующей странице, финансирование иммунизации практически полностью обеспечивается за счет общих государственных доходов или средств доноров при оказании услуг государственными поставщиками в основном на базе учреждений первичной медико- санитарной помощи.

Некоторые системы здравоохранения, которые опираются на финансирование за счет налогообложения и сборов за предоставление государственных услуг, в частности в Малайзии и Шри-Ланке, в целом функционируют успешно и добиваются высоких уровней охвата иммунизацией. Однако многие другие страны, в которых действует модель организации национальной службы здравоохранения, в процессе формирования ежегодного бюджета испытывают трудности с выделением достаточных финансовых средств. Зачастую типичными явлениями для этих систем являются хроническое недофинансирование и недостаточная укомплектованность кадрами. Параллельно существующий и обычно неудовлетворительно регулируемый частный сектор нередко принимает на себя инициативу по удовлетворению спроса на услуги здравоохранения. Наряду с хроническим недофинансированием государственных учреждений это часто обусловливает значительные суммы платежей из личных средств пациентов и слабую финансовую защиту.

Финансирование преимущественно за счет общих налоговых поступлений и государственная система оказания услуг

Применительно к системам, которые в основном делают ставку на финансирование за счет налогообложения и сборов за предоставление государственных услуг, финансовое обеспечение иммунизации может извлечь выгоду из ясной политики и прозрачных бюджетных ассигнований на национальном уровне. Тем не менее, к потенциальным проблемам следуетотнести недофинансирование сектора здравоохранения в целом, нехватку персонала в сельских и отдаленных районах, нечеткое разделение ответственности за финансирование иммунизации между национальным и субнациональным уровнями государственной власти в условиях систем с более выраженной децентрализацией и слабым стимулированием на уровне поставщиков медицинских услуг. Кроме того, значительные суммы платежей из личных средств пациентов и опора на частных поставщиков услуг, которые нередко предлагают многие виды медобслуживания, могут оказать негативное воздействие на доступность иммунизации, хотя в глобальном масштабе фактические данные на этот счет весьма ограничены (cм. Раздел 8.)

Смешанное государственное финансирование и смешанная частно-государственная система предоставления услуг

В одних странах, в том числе во Вьетнаме, Гане, Индонезии и Перу, внедрены государственные системы страхования, обеспечивающие не только дополнительные финансовые вливания в систему здравоохранения, но и финансовую защиту от наличных платежей (см. рисунок выше). Помимо этого, такие системы позволили применять новые механизмы взаиморасчетов между покупателями и производителями услуг (хотя государственные поставщики, как правило, продолжали получать ассигнования от министерства здравоохранения). Предложенные новые соглашения о закупках могут создавать предпосылки для внедрения новых платежных систем, включая финансирование по результатам деятельности и другие принципы стратегических закупок. Во многих случаях эти системы повысили уровни финансовой защиты потребителей, а финансовые средства, пропускаемые через системы страхования, нередко могут использоваться с большей гибкостью, чем в случае традиционных бюджетных фондов.

В других странах, по мере становления национальной системы медицинского страхования, повысились показатели охвата иммунизацией. Однако расширение программы страхования, в особенности той, которая ориентирована на оказание лечебной помощи, может привести к сокращению объема средств на иммунизацию и другие службы профилактической медицины. При расширении объема страховой защиты с охватом работников неформального сектора и соблюдении принципа социальной справедливости неизбежно возникают проблемы, особенно при наличии в стране многочисленных программ страхования. Службы укрепления здоровья и профилактики, включая иммунизацию, в основном продолжают финансироваться из бюджета министерства здравоохранения, как например, во Вьетнаме и Гане. В Индонезии иммунизация входит в социальный пакет в рамках национальной системы медицинского страхования. Так или иначе, страны должны следить за четким распределением ответственности за финансирование иммунизации и предоставление услуг, а также за тем, чтобы население имело представление об охвате услугами иммунизации и знало, где их можно получить, равно как и о том, что система финансирования и производители услуг уделяют иммунизации должное внимание. При смешанных системах с множеством институциональных субъектов и размытыми сферами компетенции особенно уязвимым может стать оснащение холодовой цепи и ее поддержание в надлежащем состоянии.

Смешанное государственное финансирование и смешанная частно-государственная система предоставления услуг

Преимущественно государственное финансирование системы медицинского страхования и смешанная частно-государственная система предоставления услуг

Некоторые страны обеспечивают финансирование почти всех служб здравоохранения через систему медико- социального страхования, в основном финансируемой за счет целевых налогов, взимаемых с заработной платы (как например, в Молдове и Эстонии), или главным образом за счет общих налоговых поступлений через государственное закупочное агентство (как например, в Таиланде). В данном разделе эти подходы именуются как «преимущественно государственное финансирование системы страхования и смешанная частно-государственная система предоставления услуг». В подобных системах услуги вакцинопрофилактики включены в социальный пакет, и за оказание такого рода услуг их поставщики получают свое вознаграждение. Закупками вакцин и другими государственными функциями обычно занимается министерство здравоохранения на бюджетные средства, хотя в Таиланде вопросы приобретения вакцин и их распределения между поставщиками медицинских услуг относятся к компетенции закупочного агентства. Министерство здравоохранения, как правило, уже не финансирует предоставление услуг (см. рисунок выше).

Системы медико-социального страхования зачастую четко разграничивают внутри системы здравоохранения такие функции, как регулирование, финансирование и оказание услуг. Тем самым создаются благоприятные возможности использования систем стратегических закупок и платежей для стимулирования поставщиков медико- санитарных услуг, которые являются действительно комплексными по сравнению со смешанной бюджетно-страховой системой. Однако этот подход сопряжен с риском того, что ответственность за определенные функции иммунизации может оказаться размытой, а материальные стимулы могут поставить службы иммунизации в невыгодное положение. Некоторые программы медико- социального страхования ставят конкретное денежное вознаграждение в зависимость от показателей охвата прививками, чтобы службы иммунизации продолжали оставаться в центре внимания. В частности, в Эстонии система медико-социального страхования позволяет сочетать подушевую оплату за первичную медико-санитарную помощь с программой, основанной на оплате в зависимости от результатов выполненных работ, и дополнительным материальным стимулированием за достижение целевых показателей охвата иммунизацией.

Преимущественно государственное финансирование системы медицинского страхования и смешанная частно-государственная система предоставления услуг

Системы медико-социального страхования, обеспечивающие четкую конкретизацию ответственности за функции вакцинопрофилактики во всех структурных подразделениях министерства здравоохранения и агентства медицинского страхования, обычно добиваются высоких уровней охвата иммунизацией. В Молдове, к примеру, Министерство здравоохранения обеспечивает общее руководство Национальной программой иммунизации, но сферы ответственности всех сотрудничающих учреждений, в том числе Национального фонда медицинского страхования как плательщика за оказанные услуги, ясно обозначены в комплексном многолетнем плане по иммунизации. В итоге это позволило создать хорошо работающую программу и добиться высоких показателей охвата профилактическими прививками.

Основная и дополнительная литература

Gottret P, Schieber G. Health financing revisited: a practitioner’s guide. Washington D.C.: World Bank Group; 2006. Документ доступен на сайте: http://siteresources.worldbank.org/INTHSD/Resources/topics/Health-Financing/HFRFull.pdf

Kutzin J. Anything goes on the path to universal health coverage? No. Bull World Health Organ. 2012 Nov;90(11):867-8.

Maeda A, Araujo E, Cashin C, Harris J, Ikegami N, Reich MR. Universal health coverage for inclusive and sustainable development: a synthesis of 11 country case studies. Washington D.C.: World Bank Group; 2014. Документ доступен на сайте: http://www.worldbank.org/en/topic/health/publication/universal-health-coverage-for-inclusive-sustainable-development

Всемирная организация здравоохранения. Доклад о состоянии здравоохранения в мире. Финансирование систем здравоохранения: путь к всеобщему охвату населения медико-санитарной помощью. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2010. Документ доступен на сайте: http://www.who.int/whr/2010/en/

Top