Финансирование иммунизации: руководство по ресурсам для адвокатов, политиков и руководителей программ
Меню

Помощь развитию в интересах иммунизации

10

Ключевые моменты

  • Помощь развитию может играть важную роль при финансировании иммунизации. Теоретически она должна быть предсказуемой, четко согласованной с усилиями правительства, приведенной в соответствие с государственными приоритетами и подкрепленной планом мероприятий на период после истечения сроков оказания помощи.
  • Помощь развитию в интересах охраны здоровья, имеющая целью укрепление систем здравоохранения, может принести немаловажные выгоды для иммунизации, поскольку в организационном плане службы рутинной иммунизации в значительной степени зависят от систем медобслуживания.
  • Беднейшие страны с низкими темпами роста экономики, по всей вероятности, будут нуждаться в помощи развитию в сфере охраны здоровья и вакцинопрофилактики на многие годы. Страны со слабой экономикой или страны, находящиеся в состоянии конфликта, также нуждаются в дополнительной поддержке.
  • Основной объем помощи развитию в интересах иммунизации обеспечивается в форме грантов, хотя займы и кредиты также могут сыграть свою роль.

Для стран с низким уровнем дохода и многих стран с доходом ниже среднего помощь развитию является важным дополнением к крайне ограниченным государственным бюджетам на здравоохранение и иммунизацию. Институт по измерению показателей и оценке состояния здоровья в своем докладе от 2015 г. «Финансирование здравоохранения в мире» дает определение понятию помощи развитию в области здравоохранения как «финансовые вложения и взносы в натуральной форме, поступающие по каналам международного здравоохранения на улучшение ситуации в здравоохранении развивающихся стран». В сфере здравоохранения финансовые средства, выделяемые на иммунизацию, это те ресурсы, которые четко ориентированы на поддержку деятельности по вакцинопрофилактике.

В этом разделе речь идет о помощи развитию в интересах иммунизации в контексте содействия развитию здравоохранения в более широком плане. С учетом этой цели помощь развитию во благо охраны здоровья может оказаться исключительно актуальной для иммунизации, так как в организационном плане службы рутинной иммунизации нуждаются в прочных системах медобслуживания. К примеру, помощь развитию, направленная на упрочение механизмов обеспечения доступности и качества первичной медико- санитарной помощи в территориях, недостаточно охваченных мед- обслуживанием, может способствовать достижению целевых уровней охвата иммунизацией.

Помощь развитию во благо охраны здоровья может оказаться исключительно актуальной для иммунизации, так как в организационном плане службы рутинной иммунизации нуждаются в прочных системах медобслуживания.

Figure 1.Помощь развитию в интересах охраны здоровья и иммунизации в рамках сектора здравоохранения, 2000-2015 гг.

Рост масштабов помощи развитию в интересах здравоохранения и иммунизации

На рисунке выше графически представлены данные о суммарных объемах помощи развитию в интересах здравоохранения за 2000-2015 гг., выраженных в постоянном долларовом эквиваленте по состоянию на 2015 год. Помощь развитию во благо охраны здоровья возросла с примерно 11,7 млрд долл. США в 2000 г. до 36,4 млрд долл. США в 2015 году. (Статистические данные за 2014- 2015 гг. являются предварительными). За тот же период масштабы помощи на проведение иммунизации возросли с около 400 млн долл. США до 2,9 млрд долл. США в год. В процентном отношении суммарная доля помощи на иммунизацию в структуре помощи в сфере здравоохранения увеличилась с 4% в 2000 г. до 8% в 2015 году.

Значительная доля помощи развитию в интересах иммунизации идет по каналам Глобальной инициативы по ликвидации полиомиелита (ГИЛП). На эту программу в 2013 и 2014 гг. было выделено порядка 900 млн долл. США, а, по данным ежегодных докладов ГИЛП, необходимые суммарные объемы финансирования за период 2013-2019 гг. составят 7 млрд долл. США или примерно 1 млрд долл. США в год.

Каналы предоставления помощи развитию на нужды здравоохранения и иммунизации

Помощь развитию можно разбить на отдельные категории в зависимости от источника финансового обеспечения или канала поступления финансовых средств. Каналы предоставления помощи – это те учреждения и организации, которые направляют на эти цели собственные финансовые средства или средства из других источников. С точки зрения любой страны эти каналы вызывают огромный интерес, так как страны получают финансовую помощь именно по ним.

Применительно к здравоохранению в целом пятью важнейшими каналами предоставления помощи в период с 2000 по 2015 год были неправительственные организации (21,8%), Соединенные Штаты Америки (18,7%), Глобальный фонд борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией (8,1%), Международная ассоциация развития (МАР) Всемирного банка и Международный банк реконструкции и развития (МБРР) (7,9%), а также Всемирная организация здравоохранения (7,0%).

Применительно к иммунизации пятью крупнейшими каналами за тот же период были Гави (37,9%), Фонд Билла и Мелинды Гейтс (14,9%), ВОЗ (13,3%), базирующиеся в США неправительственные организации (9,4%) и Министерство Соединенного Королевства по делам международного развития (5,7%). Объемы финансирования по линии Гави постепенно возрастали с момента создания Альянса в 2000 году. К 2015 г. доля выделенных Гави средств составляла примерно 50% от суммарного объема помощи на проведение иммунизации (см. Раздел 9.) Многим мелким и средним каналам оказания помощи развитию также принадлежит важная роль в области здравоохранения и иммунизации.

Формы оказания помощи на проведение иммунизации

Основная часть помощи в интересах иммунизации предоставляется в форме грантов; однако займы и кредиты также играют свою роль.

Гранты. Гранты это передача ресурсов, которые могут включать в себя денежные средства, техническую помощь и материалы или оборудование и которые не предполагают их возврата. Например, помощь от Гави выражается в форме поставок вакцин, инструментария для безопасных инъекций, оборудования холодовой цепи, а также грантов на укрепление систем здравоохранения и программ иммунизации (см. Раздел 9.) АМР США выделяло гранты на проекты, связанные с самыми разными аспектами иммунизации, включая переоснащение холодовой цепи, учебные материалы и обучение персонала, разработку предложений для Гави, проведение аналитических обзоров Расширенной программы иммунизации (РПИ) и оценки ситуации после внедрения вакцин, а также наращивание потенциала во многих сферах деятельности. Японское агентство по международному сотрудничеству (JICA) оказывает помощь в проведении иммунизации главным образом в рамках проектов технического сотрудничества, грантов и займов.

Передача вакцин в дар (за исключением тех, закупка которых осуществляется через Отдел поставок ЮНИСЕФ при финансовой поддержке доноров) может отрицательно сказываться на положении дел в национальных программах иммунизации. Иногда такие акции не соответствуют потребностям программ иммунизации, не обеспечивают сохранение устойчивости по истечении сроков действия пожертвований, связаны с несением не предусмотренных бюджетом издержек или с проблемами качества (как например, истечение срока годности). В целях предупреждения неблагоприятных проявлений ЮНИСЕФ и ВОЗ выступили с совместным заявлением с изложением пяти ключевых требований к поставкам вакцин на безвозмездной основе. При передаче в дар оборудования холодовой цепи также могут иметь место отрицательные последствия, если такое оснащение не соответствует потребностям национальной программы. Методические рекомендации ЮНИСЕФ относительно такого рода пожертвований могут оказаться полезными.

Займы и кредиты. Всемирный банк и региональные банки развития предоставляют займы, кредиты и (не столь регулярно) гранты. Займы и кредиты – это заемные средства правительств стран, которые они обязаны возместить. При этом условия погашения могут меняться, тем более что на кредиты распространяется действие высоких ставок льготного кредитования (субсидий). Займы и кредиты на цели развития являются предметом переговоров с министерством финансов страны, тогда как правительство выступает гарантом погашения долга. Другие каналы, как например, JICA, также предоставляют займы.

Всемирный банк ведет реестр стран, отвечающих установленным критериям применительно к различным формам оказания помощи: займы исключительно по линии МБРР (по или примерно по рыночным процентным ставкам), кредиты исключительно по линии МАР (под высокие льготные проценты) и сочетание той и другой формы кредитования. Критерии соответствия кредитам МАР обновляются ежегодно. Право на получение помощи зависит от уровня ВНД страны на душу населения (при пороговой величине в размере 1215 долл. США в 2016 г.), а также от других факторов, как например, статус маленькой островной территории или кредитоспособность. По мере экономического развития и превышения принятого МАР порогового уровня они постепенно выходят из разряда стран, получающих поддержку МАР, и попадают в категорию помощи по линии МБРР. В 2016 г. право на получение ресурсов от МАР либо в полной мере, либо в сочетании с поддержкой МБРР распространялось на 78 стран. Региональные банки развития в известной мере осуществляют аналогичные подходы.

Снижение выплат по займам и кредитам. В ряде случаев имеет место смягчение условий займов и кредитов при достижении определенных целей, зачастую связанных с проблемой полиомиелита. Поскольку глобальная ликвидация полиомиелита представляет собой «общественное благо», имеет смысл перераспределить бремя, которое несут отдельные страны на завершающем этапе искоренения полиомиелита в глобальном масштабе. Всемирный банк предоставил Нигерии серию кредитов на ликвидацию полиомиелита на условиях МАР при участии Фонда Гейтс, Фонда Ротари и Центров США по контролю и профилактике заболеваний, а также при посредничестве Фонда ООН. Кредиты даны под обязательства о выделении дополнительных финансовых средств в целях перевода какой-то части из них в полноценные гранты при условии достижения целевых показателей в рамках кампании борьбы с полиомиелитом. Аналогично этому, по решению JICA Нигерии и Пакистану были предоставлены займы в поддержку ликвидации полиомиелита, причем Фонд Гейтса согласился погасить займы от JICA, то есть пойти на «конвертацию займов» или «снижение выплат» по ним при условии успешного завершения проектов.

Ввиду того, что экономический рост позволяет странам переключаться с льготного финансирования (МАР) на займы (МБРР), правительства некоторых стран не особенно стремились пользоваться заемными средствами на проекты в области здравоохранения и иммунизации. Несмотря на обязательное погашение займов и кредитов (за исключением таких случаев, как конвертация займа), эти инструменты могут оказаться надежными инвестициями, если выгоды от поддержанного проекта перевешивают затраты. Вместе с тем, у правительства должна быть реальная возможность погасить заём или кредит, и обращение за займом или кредитом имеет смысл лишь тогда, когда менее затратный вариант финансирования недоступен. Займы и кредиты для покрытия регулярных расходов могут стать поводом для серьезного беспокойства, так как страны должны принимать на себя не только текущие расходы после истечения срока помощи, но и погашать займы или кредиты. В отличие от беднейших стран многие страны со средним уровнем дохода не располагают такими широкими возможностями для получения помощи развитию в форме грантов. С позиции инвестиций займы могут быть исключительно важным источником финансирования для этих стран.

Помощь Всемирного банка

Всемирный банк имеет в своем распоряжении четыре основных типа инструментов, актуальных для здравоохранения и иммунизации:

  • Финансирование инвестиционных проектов в поддержку конкретной физической и социальной инфраструктуры
  • Финансирование политики развития в поддержку программы политических и организационных мероприятий, как например, преодоление узких мест в организации медобслуживания при отсутствии целевого финансирования из общего бюджета
  • Финансирование программ по достигнутым результатам, которое увязывает объемы выделяемых средств с достижением определенных результатов программной деятельности
  • Трастовые фонды и гранты в поддержку наращивания масштабов проводимых мероприятий (особенно пилотных инновационных проектов) или вспомогательных видов деятельности в неустойчивых и конфликтных ситуациях

В 2015 г. Всемирный банк в сотрудничестве с партнерами дал старт Глобальному механизму финансирования (GFF), выполняющему роль платформы для поддержки положительных тенденций в охране репродуктивного здоровья, здоровья матери и новорожденного, а также детей и подростков (RMNCAH). Трастовый фонд GFF является связующим звеном между безвозмездным финансированием и проектами МАР и МБРР для финансового обеспечения страновых инвестиционных инициатив (первоочередных инвестиций), ориентированных на наиболее эффективные вмешательства в области RMNCAH (включая иммунизацию), а также на решение других более масштабных проблем в работе систем здравоохранения. На ближайшие несколько лет инвестиции GFF предположительно станут значимым источником финансирования служб здравоохранения и иммунизации. Инвестиционные инициативы призваны служить обоснованием для выделения финансовых средств партнерами GFF и национальными правительствами на период от трех до пяти лет. По состоянию на 2016 г. 62 страны с низким и ниже среднего уровнем дохода имели право на получение грантов от Трастового фонда GFF.

Проведение оценки помощи развитию

Помощь развитию трудно поддается оценке, поскольку она осуществляется в разнообразных формах, и на нее может распространяться действие различных требований и условий кредитования. И все же здесь применимы шесть основных критериев, а именно: изыскание дополнительных средств, стоимость, предсказуемость, устойчивость, гибкость и собственный капитал.

Помощь развитию трудно поддается оценке, поскольку она осуществляется в разнообразных формах, и на нее может распространяться действие различных требований и условий кредитования. И все же здесь применимы шесть основных критериев, а именно: изыскание дополнительных средств, стоимость, предсказуемость, устойчивость, гибкость и собственный капитал.

Конкретные объемы финансирования, на которые может рассчитывать страна по линии помощи развитию, зависят от характеристик этой страны (как например, ВНД на душу населения, бремя болезни, регион и другие факторы) и ее взаимосвязей с донорами. Самые бедные страны, как правило, располагают наиболее широким доступом к помощи в целях развития, однако бывают и существенные исключения. Помощь, поступающая из множества источников, может не только приносить ощутимые выгоды, но и создавать сложности для ее оценки и управления. Проектные гранты, займы и кредиты могут быть разными по объему, и они могут обеспечить значительные дополнительные средства или оказаться более скромными по размеру финансирования. Варианты помощи развитию, способные пополнять государственные бюджеты, зависят от путей перераспределения средств между отдельными статьями этих бюджетов или сокращения финансирования в ответ на изменение потоков поступления помощи развитию. Займы и кредиты, предполагающие погашение долга, должны быть одобрены министерством финансов или казначейством, которое может сократить объемы общих бюджетных ассигнований на здравоохранение и/или иммунизацию, руководствуясь восприятием доступности помощи развитию в интересах сектора здравоохранения.

Кроме того, приходится нести расходы, связанные с оформлением заявок, получением согласия вышестоящих органов и освоением полученной помощи развитию. Некоторые операционные издержки могут вызвать замешательство и оказаться обременительными для стран.

В плане предсказуемости некоторые гранты и займы/кредиты рассчитаны на короткий промежуток времени и предназначены для конкретных видов деятельности, тогда как другие могут совпадать с многолетними долгосрочными обязательствами. Предсказуемость платежей при финансировании по конечным результатам, безусловно, зависит от вероятности получения ожидаемых результатов. Этот тип помощи способствует акцентированию внимания на результатах, улучшению подотчетности правительственного аппарата и поощрению инноваций. Некоторые формы помощи осуществляются на ежегодной основе без каких-либо гарантий ее продолжения, что затрудняет процесс планирования.

Помощь развитию привязана к определенным срокам, поэтому правительства обязаны тщательно взвешивать перспективы устойчивости мероприятий, финансируемых в рамках такой помощи. Проводимые мероприятия могут быть связаны с периодическими операционными расходами и затратами на техническое обслуживание и ремонт, которые после завершения помощи должны быть возложены на государственные бюджеты.

С точки зрения обеспечения гибкости бюджетная поддержка является наиболее легко адаптируемой, тогда как гранты, привязанные к конкретным производственным ресурсам, относятся к наименее гибким инструментам. Правительства должны заниматься оценкой того, способствует ли получаемый ими пакет помощи в интересах развития достижению поставленных целей, и насколько разным типам помощи удается повышать эффективность и снижать число ограничений и препятствий при формировании бюджетов и планировании в сфере здравоохранения.

Некоторые формы помощи служат утверждению принципов справедливости в отношении конечных параметров состояния здоровья или, в частности, в отношении охвата иммунизацией. Как отмечалось ранее, доноры все чаще увязывают предоставление финансовых средств с достижением желаемых результатов, которые могут включать компонент социальной справедливости.

Основная и дополнительная литература

Institute for Health Metrics and Evaluation. Financing global h ealth 2015: development assistance steady on the path to new global goals. Seattle (WA): Institute for He alth Metrics and Evaluation; 2016.

WHO-UNICEF Joint Statement on Vaccine Donations, August 7, 2010. Документ доступен на сайте: http://www.who.int/immunization/hpv/plan/who_unicef_joint_statement_on_vaccine_donations_who_unicef_2011.pdf

Top