Финансирование иммунизации: руководство по ресурсам для адвокатов, политиков и руководителей программ
Меню

Государственное финансирование из внутренних источников

5

Ключевые моменты

  • По мере перехода стран от донорской финансовой поддержки к государственному финансированию из такого внутреннего источника, как общий доход государства, наибольшим потенциалом обладает принцип управления с использованием существующих механизмов бюджетного регулирования, которые интегрированы в архитектуру финансирования здравоохранения и служат финансовой основой для достижения всеобщего охвата услугами здравоохранения. При этом финансирование иммунизации является ее неотъемлемым компонентом.
  • Такие механизмы, как целевые ассигнования на здравоохранение или трастовые фонды там, где они есть, скорее всего, играют лишь вспомогательную роль при финансировании иммунизации. Они не гарантируют выделение дополнительных финансовых средств и могут создавать излишние сложности.
  • Своевременно предпринимаемые усилия в поддержку бюджета могут содействовать распределению общего дохода в пользу приоритетов здравоохранения. В странах, где государственное финансирование или системы управления финансовой деятельностью, через которые проходят финансовые потоки, обеспечиваются нерегулярно, помощь из таких источников, как инициатива по достижению самообеспеченности вакцинами, способна облегчить бремя финансирования.

Система государственного финансирования создает материальную основу для реализации национальных долгосрочных обязательств в сфере здравоохранения. Во всем мире правительства стран делают ставку на общий доход и дополнительные, комплементарные государственные источники для финансирования мероприятий на пути к всеобщему охвату услугами здравоохранения (ВОУЗ), а также услуг по иммунизации, которые играют важную роль в достижении целей ВОУЗ. По мере того как некоторые страны принимают на себя все большую ответственность за финансирование своих программ иммунизации и мероприятий на переходном этапе прекращения помощи от Гави и другой донорской поддержки (см. Раздел 9), более существенное значение в плане ликвидации образующегося дефицита приобретает государственное финансирование из внутренних источников (см. Раздел 2).

Анализ комплексных многолетних планов (кМЛП) по иммунизации в 40 странах, получавших помощь от Гави в период между 2008 г. и 2011 г., показал, что государственные средства из всех источников покрывали в течение отчетного года примерно 67% суммарных затрат на плановую иммунизацию и 76% совместных затрат на предоставление услуг. Более свежие аналитические обзоры, основу которых составили пересмотренные данные «Системы счетов здравоохранения» по шести странам с низким и ниже среднего уровнем дохода, подтвердили, что правительства, в среднем, обеспечивали финансирование более 50% затрат на иммунизацию, и основная доля финансовых средств поступала по каналам государственных учреждений и осваивалась на уровне первичной медико-санитарной помощи.

По мере того как некоторые страны принимают на себя все большую ответственность за финансирование своих программ иммунизации и мероприятий на переходном этапе прекращения помощи от Гави и другой донорской поддержки, более существенное значение в плане ликвидации образующегося дефицита приобретает государственное финансирование из внутренних источников.

В этом разделе анализируется роль государственного финансирования из внутренних источников в области финансового обеспечения программ иммунизации (источники внешних поступлений на цели иммунизации рассмотрены в Разделах 9 и 10.)

Финансирование здравоохранения из внутренних источников

Финансовые средства на здравоохранение внутри страны могут поступать из государственных или частных источников. К категории государственных источников относится общий доход, формируемый за счет всеобщего налогообложения на национальном и субнациональном уровнях, а также поступления от государственного страхования. Помимо этих источников могут оказаться доступными «включенные в бюджет» внешние финансовые средства, проводимые через государственные системы бухгалтерского учета. Частные источники обычно включают в себя взносы личного (добровольного) медицинского страхования, а также официальные или неофициальные платежи, вносимые пользователями услуг по месту их предоставления (см. Раздел 8.) Государственные доходы из внутренних источников на программы здравоохранения, которые проходят через государственные системы, проще объединять и перераспределять в целях обеспечения социальной справедливости и финансовой защиты.

Общий доход

Общий доход состоит из денежных средств, которые правительства собирают за счет подоходного налога с населения, налогообложения с доходов и прибыли корпораций, налогов на добавленную стоимость и доходов от продаж, сборов и пошлин на импорт, налогов на недвижимость и наследство, налогов на фонд заработной платы и/или налогов на прибыль от продажи природных ресурсов. Эти средства обычно стекаются в консолидированный фонд и распределяются для покрытия государственных расходов посредством регулярного бюджетирования и циклов планирования (см. Раздел 17.) Поскольку эти финансовые средства аккумулируются в единый фонд, то общий доход, как правило, предлагает более благоприятные возможности для перераспределения и эффективного выделения ассигнований по сравнению с другими средствами из внутренних источников, которые не подлежат объединению по указанной схеме.

Сумма собираемого общего дохода зависит от размера налогооблагаемой базы страны, эффективности взыскания налогов и практики правоприменения, – тем более что оба эти фактора находятся вне сферы влияния сектора здравоохранения. Вместе с тем, сумма общего дохода, выделяемая на здравоохранение, частично определяется в процессе составления бюджета и зависит от того, как правительство устанавливает приоритеты при формировании бюджета.

Доля общего дохода, выделяемая на различные компоненты национальной программы иммунизации, зависит от распределения бюджетных ассигнований, от того, какие суммы идут на сектор здравоохранения в целом, и каким образом в пределах этого объединенного фонда определяется сумма ассигнований на иммунизацию. Большинство стран со средним и низким уровнем дохода стремятся к тому, чтобы процесс выделения средств на закупку вакцин был прозрачным посредством защищенной бюджетной строки. В результате проведения оценки данных за период с 2000 по 2006 гг. выяснилось, что к 2006 г. отдельной бюджетной строкой на вакцины в своих национальных бюджетах здравоохранения воспользовались 166 стран. Согласно сообщениям, к 2006 г. правительства 98% африканских стран планировали закупку вакцин в соответствии с конкретной бюджетной строкой. Однако сам факт существования отдельной позиции или стратегического плана по иммунизации не является гарантией того, что службы иммунизации будут получать финансирование, пользоваться защитой или нести обязательства по расчетам.

Взносы в фонд социального страхования

В одних странах делается ставка на целевые налоги на фонд заработной платы или другие механизмы получения дохода на нужды системы здравоохранения. Важно обеспечить результативное, эффективное и справедливое размещение взносов в фонд социального страхования в пользу выполнения приоритетных задач в области здравоохранения, включая иммунизацию. В других странах система медико-социального страхования ориентирована на оказание лечебной помощи, что может сместить приоритет в противоположную иммунизации сторону (см. Раздел 2.) Если в стране действует тот или иной механизм страховых взносов, не соответствующих универсальному принципу, как например, система страхования «по желанию», в социальный пакет которой входят услуги вакцинопрофилактики, необходимо позаботиться о том, чтобы финансирование иммунизации было гарантировано для всех незастрахованных.

Другие варианты дохода из внутренних источников

Поводом для дискуссий относительно альтернативных путей получения дохода из внутренних источников на нужды программы иммунизации стали бюджетные ограничения в секторе здравоохранения – в данном случае речь шла о таком политическом курсе, который зачастую выходит за рамки прямых полномочий министерства здравоохранения по принятию решений. Эти механизмы включают в себя внутригосударственные трастовые фонды (которые по-прежнему могут сочетать в себе государственные средства и внешние финансовые ресурсы) и другие целевые ассигнования, в том числе отчисления от лотерей (см. Разделы 6 и 7.) Немногие страны учредили у себя трастовые фонды и целевые ассигнования на финансирование иммунизации, и до того, как принять такие механизмы, странам следует тщательно взвешивать их преимущества и недостатки. В частности, целевые ассигнования вряд ли способны предоставить более внушительные суммы денежных средств в отдаленной перспективе, если это приводит к сокращениям других разделов бюджета здравоохранения. Создание трастовых фондов, равно как и управление ими, может оказаться обременительным, а после учреждения таких фондов возможно лишь частичное финансирование первоочередных задач иммунизации.

Экономический рост и новые источники финансирования для здравоохранения

По мере развития экономики у правительств стран появляется возможность рассчитывать на бóльшую долю возросшего объема производства в качестве дохода, как показано на рисунке ниже. Зависимость от наличных платежей из личных средств пациентов в большинстве случаев снижается с повышением уровня национального дохода и, в свою очередь, с расширением доступности в целом услуг, финансируемых государством.

Даже с повышением зрелости своих экономик большинство стран с низким и средним уровнем дохода будут и впредь сталкиваться с проблемой ограниченных ресурсов для здравоохранения. Первое, экономический рост может действовать как сигнал для доноров к свертыванию финансовой помощи, что подталкивает страны к взятию на себя дополнительных финансовых обязательств в поддержку здравоохранения. Второе, странам потребуется время на то, чтобы расширить и укрепить свои системы налогообложения. Третье, во многих странах процессы выделения ассигнований из государственного бюджета слабо привязаны к действующей политике и планированию, поэтому даже при заявленной приоритетности здравоохранения она не будет учитываться при распределении бюджетных ассигнований. И наконец, фискальное пространство в интересах здравоохранения может испытывать на себе дополнительные ограничения ввиду низкой производительности, ограниченной способности системы поглощать и осваивать финансовые средства, коррупции и нецелевого расходования или растраты выделяемых средств.

Государственные доходы в процентах от ВВП

Последствия для финансирования иммунизации

Даже тогда, когда государственные средства из внутренних источников или системы, через которые они проходят, ограничены в своих возможностях, они все же предлагают наилучший вариант выбора в плане регулирования в рамках существующих общих механизмов бюджетного надзора, интегрированного в архитектуру финансирования здравоохранения и гибко используемого для удовлетворения потребностей программы иммунизации. Государственные средства из внутренних источников, особенно общий доход, нередко являются более предсказуемыми, справедливыми, действенными и устойчивыми, чем другие источники получения дохода. Своевременно предпринимаемые и согласованные усилия в поддержку бюджета могут играть важную роль в повышении уровня финансирования, совершенствовании расстановки приоритетов и улучшении стабильности денежных потоков из общего дохода на нужды здравоохранения, включая иммунизацию (см. Раздел 17.)

Страны с нерегулярными финансовыми потоками могут рассмотреть такие варианты, как достижение договоренности относительно выделения финансовых средств, приуроченных к определенному сроку, в начале финансового года, как это сделала Армения при закупке вакцин (см. Раздел 19); использование возможностей Инициативы по достижению самообеспеченности вакцинами (ИДСВ) в качестве метода устранения промежуточного дефицита (см. Раздел 13); и использование коммерческих кредитных линий или гарантий для повышения ликвидности в целях закупки изделий первой необходимости с ограниченными сроками годности.

Основная и дополнительная литература

Brenzel L. What have we learned on costs and financing of routin e immunization from the comprehensive multi-year plans in GAVI eligible countries? Vaccine. 2015 May 7;33:A93-8.

Hsiao WC, Heller PS. What macroeconomists should know about hea lth care policy. Washington D.C.: International Monetary Fund; 2007.

Lydon P, Beyai PL, Chaudri I, Cakmak N, Satoulou A, Dumolard L. Government financing for health and specific national budget lines: the case of vaccines in immuniza tion. Vaccine. 2008; 26(51):6727-34.

Tanzi V, Zee HH. Tax policy for developing countries. Internati onal Monetary Fund; 2001.

Welham B, Hedger E, Krause P. Linkages between public sector re venues and expenditures in developing countries. Overseas Development Institute; 2015. Документ доступен на сайте: http://odi.org/sites/odi.org.uk/files/odi-assets/publicationsopinion-files/9675.pdf

Top