Финансирование иммунизации: руководство по ресурсам для адвокатов, политиков и руководителей программ
Меню

Кения: Процесс децентрализации и финансирование иммунизации

25

Ключевые моменты

  • Многие страны стали на путь децентрализации или передачи функций с вышестоящих на нижестоящие уровни государственного управления, причем не только в сфере здравоохранения, но и в других секторах. Децентрализация может улучшить ситуацию с быстрым реагированием служб на запросы населения, однако этот процесс также способен помешать организации медицинской помощи, если соответствующие функции и обязанности определены нечетко, а государственные органы, на уровень которых делегируют новые задачи, не находят должной поддержки в переходный период.
  • В ходе децентрализации ключевыми объектами информационно- разъяснительной работы о важности финансирования иммунизации могут стать такие лица, принимающие решения на субнациональном уровне, как мэры городов.
  • В условиях некоторых стран представляется возможным апробировать децентрализацию в пилотных проектах, включая связанные с этим усилия по наращиванию потенциала, прежде чем постепенно распространить эту практику.
  • Кения столкнулась с трудностями при переносе функции управления финансовыми средствами на субнациональный уровень. Применительно к иммунизации эти шаги обусловили некоторые сбои в финансировании закупок вакцин и инъекционного инструментария и предоставлении услуг, а также в покрытии операционных расходов и затрат на поддержание холодовой цепи в должном состоянии, что стало причиной снижения уровня охвата иммунизацией.
  • Получен веский аргумент в пользу того, чтобы сохранить за национальным уровнем некоторые функции здравоохранения, особенно финансирование и закупку вакцин.

Децентрализация—или делегирование ответственности в здравоохранении и других секторах с национального уровня на уровень местных органов власти становится более заметной тенденцией в разных странах мира, особенно начиная с 1990-х годов. В процессе децентрализации может иметь место перераспределение в той или иной степени властных функций в финансовой, административной, оперативной и политической сферах. К конкретным примерам можно отнести передачу обязанностей (devolution), когда происходит перераспределение полномочий на принятие решений и осуществление финансового контроля, или децентрализацию (deconcentration), когда на нижестоящие уровни переходит только функция контроля принятия решений.

Во многих странах децентрализация является составной частью более масштабных политических перемен в целях повышения автономии и контроля на более низких административных уровнях, стремления к политической и экономической либерализации, совершенствования системы организации медобслуживания, приближения ресурсов и структуры их распределения к уровню местного населения и улучшения конечных показателей состояния здравоохранения и развития. В этом разделе рассматриваются вопросы, связанные с децентрализацией и иммунизацией, а также анализируются достижения и полезные уроки, извлеченные из опыта Кении последних лет.

Ответственность федеральных и субнациональных органов за финансирование иммунизации

В странах с высокой степенью децентрализации роль центрального правительства применительно к программе иммунизации обычно сводится к формулированию политики, закупочной деятельности, финансированию закупок вакцин и инъекционного инструментария, управлению центральным складом и материальными запасами (и отчасти дистрибьюторской практикой), разработке многолетних планов и стратегий организации медобслуживания в целом, координации возможного внешнего и донорского финансирования, обобщению и популяризации общенациональных данных по уровням охвата, организации эпиднадзора, определению квалификационных требований и координации курсов обучения. Вопросы финансирования заработной платы, цепи поставок и текущих расходов, связанных с программой иммунизации, могут относиться к компетенции субнациональных органов при использовании финансовых средств, выделенных на здравоохранение и полученных через систему местного налогообложения. Закупочная деятельность почти всегда остается в ведении национальных органов, поскольку требует специальных знаний, объединения ресурсов и позволяет экономить средства за счет увеличения объемов закупок.

В странах, где доходная часть формируется на уровне национальных и субнациональных органов власти, преобразования в духе децентрализации могут иметь негативные последствия для внутренних источников поступления средств, которые идут на иммунизацию и систему здравоохранения в целом. В одних странах эксплуатационные затраты учреждений и фонд заработной платы могут финансироваться центральным правительством через единовременные трансферты для увеличения размера вклада органов местного самоуправления. Другие возлагают на администрацию штатов, провинций, областей и/или муниципалитетов основную или исключительную ответственность за финансирование служб иммунизации.

Если же охрана здоровья, включая иммунизацию, не является приоритетной в рамках децентрализованной системы, а новая структура не достигла соглашения и не разработала четкие руководящие принципы сотрудничества с субнациональными органами власти, то ситуация с финансированием иммунизации и предоставлением услуг может ухудшаться.

Децентрализация в Кении

В Конституции Кении от 2010 г. закреплено право населения на охрану здоровья и доступное по цене медобслуживание. В 2013 г. в духе соблюдения этих конституционных прав центральное правительство делегировало полномочия по целому ряду фискальных и административных функций, в том числе в области здравоохранения, сельского и водного хозяйства, на уровень 47 округов. Это повлекло за собой множество административных решений по реорганизации работы сектора здравоохранения и системы иммунизации, но за Министерством здравоохранения сохранились обязанности по разработке стандартов, определению политики, нормативному регулированию и надзору за государственными больницами.

В соответствии с новым порядком действий ресурсы, выделяемые центральным правительством, поступают на уровень округов по трем основным каналам:

  • Единовременные гранты «в равных долях», в основе которых лежит формула, составленная профильной центральной комиссией по распределению доходной части между всеми секторами

  • Обусловленные гранты, которые привязаны к конкретным приоритетам, как например, бесплатные услуги по охране здоровья матери или ликвидация платы пациента

  • Стабилизирующий фонд, призванный оказывать поддержку социально неблагополучным округам

Процесс децентрализации в Кении повлиял на ситуацию вокруг финансирования иммунизации и программ вакцинопрофилактики как в отрицательном, так и положительном смысле.

Дефицит финансирования и проблемы с функциональными возможностями стали причиной отсрочек в закупках и нехватки вакцин и расходных материалов. Понадобилось почти три года, чтобы Кения смогла полностью реализовать выгоды от передачи обязанностей, что повлияло на процессы закупки вакцинных препаратов и инъекционного инструментария, так как выделенные на эти цели средства были переведены на нижестоящие уровни. Министерство здравоохранения и другие заинтересованные стороны работали в сотрудничестве с парламентским комитетом по охране здоровья, чтобы решить вопросы, касающиеся возникшего дефицита вакцин и расходных материалов. Действуя через этот канал, они оказывали давление на Министерство финансов в целях возврата функции по закупке вакцин на национальный уровень, поскольку органы самоуправления некоторых округов не учитывали стандартные требования к финансированию, не обладали специальными знаниями и навыками прогнозирования или не понимали сути правил и процедур, принятых в закупочной и дистрибьюторской практике. К июлю 2014 г. защищенные средства из госбюджета были зарезервированы для удовлетворения потребностей в закупках некоторых вакцин; основная доля средств на инъекционные расходные материалы оставалась на нижестоящих уровнях системы. Наряду с этим Кенийское управление лекарственного обеспечения (KEMSA) также играло немаловажную роль в начавшихся преобразованиях, позволивших перевести поставки изделий медицинского назначения в систему объединенных закупок, благодаря которой администрация округов получила возможность размещать заказы прямо через KEMSA с использованием местных бюджетов. Несмотря на общее признание на национальном и окружном уровнях необходимости централизации функций по закупке вакцин, в этой области все же есть проблемы: по Конституции Кении не разрешено сокращать объемы средств, выделяемых для округов, или перебрасывать финансовые средства с окружного на национальный уровень, что вынудило центральное правительство изыскивать дополнительные средства на закупку вакцин. Судя по всему, в будущем эти проблемы сохранятся. В 2013 и 2014 гг. Кения прекратила платежи по своим обязательствам перед Гави в рамках софинансирования ввиду разрастания масштаба трудностей, связанных с децентрализацией, а также с рассогласованностью между принятым в стране финансовым годом и действующим финансовым годом Гави. В 2015 г. Гави привел в соответствие обязательства правительства Кении по софинансированию с принятым в стране финансовым годом, и Кения своевременно выполнила взятые перед Альянсом обязательства по софинансированию. Это говорит о том, что правительство и партнеры движутся в направлении упорядочения финансовых потоков.

Приверженность иммунизации может не быть одинаково сильной во всех странах. В соответствии с действующей в Кении новой системой на счета округов поступают единовременные гранты, а распределение финансовых средств между секторами, включая здравоохранение, осуществляется по усмотрению местных властей. Органы управления здравоохранением в округах обеспечивают дальнейшее распределение финансовых средств на нужды всего сектора здравоохранения. Если же представители администрации в округах считают, что иммунизация или другой раздел охраны здоровья не является приоритетным, то такие программы могут не получить финансирования, и пропагандистам иммунизации нужно будет изложить свою позицию новым лицам, принимающим решения в такой системе. В некоторых регионах Кении пропагандисты прилагали большие усилия, чтобы достучаться до лиц, принимающих решения на местах (в частности, до мэров и окружных органов управления здравоохранением); благодаря этому в отдельных округах удалось обеспечить выделение достаточных средств на программы иммунизации. В других округах отдельные разделы программ иммунизации, как например, работа на выезде, больше не финансируются должным образом. Это происходит из-за того, что учреждения здравоохранения обладают меньшими правами по контролю своего финансового обеспечения. Ранее отдельные операционные расходы на иммунизацию и некоторые другие мероприятия финансировались из расчета полученной прибыли, которая оставалась в распоряжении учреждения и распределялась им же; теперь эти средства стекаются в консолидированный фонд на счетах в окружных банках для использования разными секторами.

Потенциальные возможности управления службами и финансированием могут быть различными в зависимости от того или иного округа. Поскольку округа находятся на пути к управлению здравоохранением силами окружных органов управления здравоохранением, поддержание должной профессиональной компетентности на уровне округа может также оказаться проблемой. В Кении округа обладают разным потенциалом по решению вопросов закупки качественных вакцин по приемлемым ценам и у одобренных фирм-производителей, эксплуатации и обеспечения работоспособности холодовой цепи и логистики, а также управления системой в целом. В начале 2013 г. это привело к появлению в стране ощутимых проблем в связи с приобретением не только инъекционного инструментария, но и комплектующих для оборудования холодовой цепи. В частности, возникли трудности с инъекционным инструментарием для вакцинации БЦЖ из-за того, что ранее закупка этих расходных материалов осуществлялась централизованно через Министерство здравоохранения, и у округов не было возможности закупать эти материалы на местном уровне. Это стало причиной того, что отдельные медработники пытались закупать другой инструментарий, который не позволял точно отмерять маленькие дозы БЦЖ, и реально существовала опасность передозировки вакцины, что могло скомпрометировать всю программу иммунизации. Уровень охвата БЦЖ стал падать. Расчетные данные Всемирной организации здравоохранения / ЮНИСЕФ свидетельствовали о снижении охвата БЦЖ в Кении с 97% в 2012 г. до 92% в 2013 году. В 2014 г. в целях преодоления этой проблемы руководство KEMSA приняло решение вернуться к практике создания запасов шприцев для введения БЦЖ.

В некоторых округах ситуация с подотчетностью предположительно улучшилась. В результате децентрализации, помимо множества трудностей на начальном этапе, были получены и некоторые выгоды. Благодаря децентрализации у ряда лиц, принимающих решения на местах, появилось больше самостоятельности в распоряжении денежными средствами и выявлении кадровых проблем, как например, оформление зарплаты на несуществующих сотрудников или «мертвых душ». По имеющимся сведениям, некоторые округа Кении тратят больше средств на охрану здоровья, фармацевтические препараты и расширенную сеть учреждений первичного звена.

Местные поборники иммунизации изменили ситуацию к лучшему в некоторых округах. Не исключено, что децентрализация обусловила повышение активности участия общественности в планировании. Несмотря на изначальные сложности с наращиванием усилий в поддержку финансирования иммунизации, во многих округах теперь появились защитники вакцинопрофилактики, способные мобилизовать политические и общественные силы на местном уровне.

Полезные уроки и выводы

Децентрализация может стать составной частью политических преобразований в стране. Однако если с самого начала тщательно не продумать и не распределить функции и обязанности, процесс децентрализации может иметь негативные последствия для организации медико- санитарной помощи. Успех децентрализации, по-видимому, будет отчасти зависеть от степени и темпов передачи полномочий. Любая реформа, в ходе которой происходит передача обязанностей на другой уровень без учета целого комплекса последствий на нижестоящем политическом уровне, скорее всего, столкнется со значительными проблемами и может обусловить потенциально пагубные последствия.

В одних странах представляется возможным на начальном этапе, в порядке пилотного проекта, апробировать децентрализацию и соответствующее наращивание кадрового потенциала до того, как постепенно расширить такую практику, руководствуясь пошаговым подходом. В других странах принимаемые политические решения могут найти поддержку посредством достижения консенсуса и оказания адресной помощи. Например, в Южной Африке все девять провинций обладают значительными полномочиями по принятию финансовых решений. Вопросы пополнения календаря прививок новыми вакцинами обсуждаются на межправительственных форумах и затем внедряются в форме государственной политики наряду с разработкой методических рекомендаций и проведением связанных с ними курсов обучения. В Бразилии институциональные и управленческие реформы, возглавляемые децентрализованными органами власти, позволяли добиваться положительных результатов, когда центральному правительству удавалось обеспечить подходящий уровень стимулирования, методической помощи и поддержки.

Если оставить в стороне извлеченные таким образом уроки, то на повестке дня остаются вопросы о том, какие аспекты финансирования иммунизации и организации медобслуживания подлежат или не подлежат децентрализации. Документы, перечисленные ниже в рамке, представляют качественный обзор тех функций, которые, в идеальном случае, в результате реформ по децентрализации должны сохраняться за центральным уровнем, а также тех функций, которые можно эффективно передать на нижестоящие уровни.

Основная и дополнительная литература

Feilden R, Nielsen OF. Immunization and health reform: making reforms work for immunization. A reference guide. Geneva: World Health Organization, Department of Vaccines and Biologicals; 2001.

Ndegwa SN. Decentralization in Africa: a stocktaking survey. World Bank, Africa Region; 2002 Nov.

World Health Organization. Health sector reform (HSR): fact sheet for national managers. Geneva: World Health Organization, Department of Vaccines and Biologicals; 2003.

World Health Organization. Health sector reform (HSR): the impact of health sector development on immunization services. Geneva: World Health Organization, Department of Vaccines and Biologicals; 2003.

World Health Organization. Sub-national management of immunization services during health sector reform (HSR). Geneva: World Health Organization, Department of Vaccines and Biologicals; 2003.

Top