Финансирование иммунизации: руководство по ресурсам для адвокатов, политиков и руководителей программ
Меню

Индонезия: Проблема защиты интересов иммунизации на этапе перехода к всеобщему охвату услугами здравоохранения

24

Ключевые моменты

  • Выбывание Индонезии из-под опеки Гави происходит на этапе быстрых преобразований системы здравоохранения, включая децентрализацию системы организации медобслуживания и переход к всеобщему охвату услугами здравоохранения в рамках единой национальной системы медицинского страхования.
  • Иммунизация населения проводится бесплатно через сеть государственных учреждений по оказанию медико-санитарной помощи независимо от наличия медицинской страховки. Тем не менее, не исключены случаи неравенства в плане доступности иммунизации для застрахованных и не застрахованных детей.
  • Высокий уровень децентрализации в Индонезии также создает дополнительные трудности для поддержания и укрепления национальной программы иммунизации.
  • По мере расширения охвата страхованием по программе JKN ключом к финансовой и институциональной устойчивости программы иммунизации будет улучшение интеграции в рамках системы всеобщего охвата услугами здравоохранения, особенно в связи с решениями правительства о постепенном внедрении новых вакцин.

Индонезия перейдет на полное самофинансирование своей программы иммунизации с 2018 г., когда истечет срок получения помощи от Гави. Несмотря на небольшую долю внешних пожертвований в общей сумме затрат на здравоохранение – в пределах лишь 1% в 2013 г. – правительство получило значительную помощь от Гави для финансового обеспечения иммунизации. Международные партнеры также оказывают ощутимую техническую поддержку для программы иммунизации Индонезии. В то же время за последнее десятилетие Индонезия предприняла целый ряд серьезных реформ в области здравоохранения, которые оказали влияние на принципы выделения ресурсов на программу иммунизации.

Начиная с 2001 г. ответственность за предоставление медико-санитарной помощи была полностью децентрализована с передачей полномочий местным органам самоуправления. В 2014 г. программы медицинского страхования в стране были сведены в единую национальную объединенную программу медико- социального страхования, именуемую как Jaminan Kesehatan Nasional или JKN. В 2016 г., то есть по истечении трех лет от начала деятельности программы JKN, было застраховано около 60% населения; достижение всеобщего охвата запланировано к 2019 году. Одновременно с этим в Индонезии отмечается один из самых низких уровней государственных расходов на здравоохранение в процентном выражении от ВВП (примерно 1% в 2014 г.), а также доли от общей суммы государственных расходов (около 6% в 2014 г.).

За последнее десятилетие Индонезия предприняла целый ряд серьезных реформ в области здравоохранения, которые оказали влияние на принципы выделения ресурсов на программу иммунизациии.

В период постепенного свертывания поддержки по линии Гави и стремительных преобразований в системе финансирования здравоохранения Индонезия сталкивается не только с проблемой обеспечения достаточного финансирования иммунизации из внутренних источников, но и с трудностями стратегического руководства, организации медобслуживания и координации задач, поставленных перед программой вакцинопрофилактики на фоне расширения объема страховой защиты по программе JKN в условиях жестких финансовых ограничений. Финансовое бремя будет постоянно нарастать по мере внедрения правительством в ближайшие три-четыре года четырех дополнительных вакцин в рамках национального календаря профилактических прививок. Перед Индонезией также стоит проблема поддержания на должном уровне системы управления программой иммунизации и обеспечения необходимого потенциала поставщиков услуг вакцинопрофилактики в период выбывания из-под опеки Гави.

Программа иммунизации Индонезии

В календарь прививок Индонезии, не считая краснушной вакцины, входят все традиционные вакцины, рекомендуемые Всемирной организацией здравоохранения. Из более современных вакцин в рекомендуемый календарь была включена одна лишь пентавалентная вакцина. Несмотря на повышение уровней охвата за последние десятилетия страна сталкивается с серьезными проблемами несправедливости в отношении иммунизации, и в сравнении со странами своего круга с сопоставимыми уровнями дохода Индонезия однозначно проигрывает. В 2015 г. в Индонезии, судя по оценкам ВОЗ / ЮНИСЕФ, достигнут 81% уровень охвата трехкратной прививкой адсорбированной коклюшно- дифтерийно-столбнячной вакцины (АКДС3), 77% уровень для БЦЖ (туберкулез) и 69% уровень для вакцины против кори (первая доза).

Центральное правительство несет ответственность за закупку вакцин, а органы власти провинций отвечают за предоставление услуг. Операционные расходы, включая затраты на содержание холодовой цепи и проведение прививочных мероприятий, относятся к сфере ответственности органов государственной власти субнационального уровня. Подведомственная Министерству здравоохранения Национальная программа иммунизации (НПИ) осуществляет надзор за иммунизацией и занимается составлением прогнозов и планов по приобретению вакцин. Центральное правительство финансирует закупку вакцин по отдельной статье госбюджета. В соответствии с действующими регламентами все закупаемые правительством вакцины должно поставлять предприятие Biofarma, принадлежащее государству. Как и в случае с другими службами здравоохранения, на правительства провинций возлагается ответственность за покрытие расходов на предоставление услуг, включая операционные затраты учреждений первичной медико- санитарной помощи на проведение вакцинации. НПИ оказывает техническую помощь, разрабатывает методические рекомендации, проводит мониторинг и оценку, занимается контролем качества и обучением специалистов, а также организует такие дополнительные мероприятия, как массовые кампании вакцинации. НПИ также пользуется стандартизованной методикой оценки готовности сторон, обеспечивающих проведение иммунизации, на уровне местных органов самоуправления.

Правительство бесплатно предоставляет вакцины, предусмотренные национальным календарем прививок, поставщикам услуг иммунизации из государственного и частного сектора, и, согласно переписи лечебных учреждений от 2011 г., оказалось, что в более 90% всех центров здоровья (puskesmas) имелись запасы вакцин, закупленных по поручению правительства. Вместе с тем, перепись также выявила проблемы с обеспеченностью вакцинами в государственных и частных учреждениях в трех провинциях (Папуа, Западное Папуа и Малуку), где более чем в 20% центров здоровья в наличии не было таких вакцин, как коревая, АКДС, против полиомиелита и БЦЖ. Нехватка вакцин чаще происходит в частных клиниках, на долю которых приходится примерно четверть учреждений, причем менее 10% из них расположены в восточных провинциях, сообщивших о наличии вакцин, приобретенных по поручению правительства.

Иммунизация и медико- социальное страхование

Иммунизация населения проводится бесплатно через сеть государственных учреждений по оказанию медико-санитарной помощи независимо от наличия медицинской страховки. Несмотря на выделение основной доли государственного финансирования на иммунизацию из госбюджета, некоторая часть финансовых средств также поступает от JKN. На данном этапе программа JKN обеспечивает плановую иммунизацию детей в возрасте до 5 лет, а также вакцинацию беременных женщин от столбняка. При посещении государственных лечебных учреждений, которые работают на договорной основе по линии JKN, людям не нужно предъявлять свой страховой полис, чтобы бесплатно пройти вакцинацию. В работающих по договорам частных центрах требуется предъявлять полис JKN, чтобы воспользоваться бесплатными услугами; в противном случае, как правило, обратившиеся туда лица должны платить за услугу, даже если частные поставщики медико-санитарной помощи получают вакцины от правительства бесплатно. В целом, нет оснований считать, что люди вынуждены нести значительные расходы, расплачиваясь наличными за услуги вакцинопрофилактики.

Несмотря на бесплатно оказываемые услуги иммунизации, данные выборочных обследований домохозяйств говорят о том, что различия в доступе к профилактическим прививкам для застрахованных и незастрахованных детей, возможно, еще проявятся. Согласно данным выборочного обследования домохозяйств, дети, не получившие ни одной дозы вакцины АКДС, скорее всего, оказывались не застрахованными по сравнению с детьми, привитыми тремя дозами этой вакцины. Отдельные лица и поставщики услуг иногда до конца не уверены, на кого распространяется право на получение обеспеченных страхованием услуг, и из каких источников финансируются профилактические прививки для застрахованной или незастрахованной части населения, что может иметь негативные последствия для лиц, не имеющих страховки. Суть еще одной проблемы состоит в том, что финансовые средства на службы иммунизации являются составной частью подушевой оплаты за услуги поставщиков первичной медико- санитарной помощи в рамках JKN в целях оказания полного набора причитающихся по страховке услуг первичного уровня, включая иммунизацию. Однако отсутствие порядка во взаимодействии органов местного самоуправления и поставщиков услуг иногда является причиной использования подушевой оплаты только для финансирования лечебной помощи.

Иммунизация населения проводится бесплатно через сеть государственных учреждений по оказанию медико- санитарной помощи независимо от наличия медицинской страховки.

Децентрализация

Несмотря на то, что центральное правительство занимается закупкой и распределением вакцин, руководство практической деятельностью государственных учреждений и служб здравоохранения осуществляется органами государственного управления на уровне провинций и регионов. Межправительственные перечисления финансовых средств с национального на субнациональные уровни не используются для стимулирования охвата иммунизацией, и не существует четких подходов к тому, чтобы влиять на процесс распределения ресурсов в интересах иммунизации на субнациональном уровне. Информация о расходах на программу иммунизации на субнациональном уровне не доводится до сведения Министерства здравоохранения или Министерства финансов, поэтому эту динамику отслеживать непросто. Эффективность управления и приверженность целям иммунизации варьируют в широких пределах в зависимости от разных провинций и регионов. По неподтвержденной информации в единичных случаях на уровне местного самоуправления на программу иммунизации из бюджета текущих расходов выделялись весьма скромные средства, что теоретически могло сказаться на доступности медобслуживания и показателях охвата. С учетом перспективы внедрения новых вакцин, которые планируется включить в национальный календарь профилактических прививок, на уровне органов местного самоуправления, возможно, потребуется проводить активную информационно- разъяснительную работу, чтобы обеспечить достаточное наполнение операционных бюджетов на предоставление услуг.

Механизмы защиты иммунизации на этапе реформирования системы здравоохранения

Система здравоохранения Индонезии отличается многосложностью и проходит этап стремительных преобразований. Процесс перехода к всеобщему охвату услугами здравоохранения (ВОУЗ) в условиях функционирования национальной системы медицинского страхования по программе JKN и высокого уровня децентрализации сопряжен с трудностями на пути обеспечения эффективности и укрепления национальной программы иммунизации. Отсутствие четких взаимосвязей с JKN представляет собой проблему. Правительство привержено далеко идущему плану внедрения четырех новых вакцин в ближайшие три-четыре года, поэтому вопросы финансирования и поддержания статуса готовности соответствующих служб приобретают дополнительную остроту. Более того, нет отработанной процедуры принятия решений о конкретных сроках внедрения новых вакцин в качестве дополнения к социальному пакету JKN, и на все новые вакцины, включенные в календарь плановой иммунизации, автоматически распространяется страховое покрытие по программе JKN вне зависимости от финансовых последствий.

Как и в случае любых смешанных систем здравоохранения, ответственность за финансирование национальной программы иммунизации в Индонезии должна быть предельно ясной и доведена до сведения всех заинтересованных сторон. По мере расширения страховой защиты по программе JKN ключом к финансовой и институциональной устойчивости программы иммунизации будет улучшение интеграции в рамках системы ВОУЗ и достижение соответствия между готовностью предоставить необходимый набор услуг и финансовым потенциалом, с одной стороны, и долгосрочными обязательствами в отношении иммунизации, с другой.

Основная и дополнительная литература

Tandon A. et al. Health financing system assessment: Indonesia. Jakarta: World Bank; 2016.

Top