Финансирование иммунизации: руководство по ресурсам для адвокатов, политиков и руководителей программ
Меню

Гана: Смешанное финансирование иммунизации и перераспределение ответственности

23

Ключевые моменты

  • Системы смешанного финансирования здравоохранения и организации медобслуживания могут создавать благоприятные возможности для устойчивого финансирования иммунизации, но при этом нужно четко разграничивать функциональные обязанности в отношении финансирования.
  • Неуклонное повышение роли Национальной схемы медицинского страхования (NHIS) в рамках финансирования здравоохранения Ганы в целом позволило создать потенциальный дополнительный источник устойчивого финансирования иммунизации.
  • Вместе с тем, перераспределение ответственности за финансирование иммунизации от Министерства здравоохранения в ведение NHIS не было четко определено, поэтому вследствие сокращения бюджета Министерства этот шаг мог поставить под угрозу усилия по иммунизации и иметь негативные последствия для охвата профилактическими прививками.

Гана служит конкретным примером потенциальных благоприятных возможностей и трудностей, с которыми сталкивается служба иммунизации по мере того, как системы финансирования здравоохранения и организации медобслуживания становятся действительно комплексными. В Гане принята система смешанного финансирования и организации медицинской помощи, в основе которой лежит разветвленная сеть учреждений охраны здоровья населения, финансируемых по линии Министерства здравоохранения, многих частных бесприбыльных и коммерческих поставщиков услуг и Национальной схемы медицинского страхования (NHIS), функционирующей на условиях договоров не только с государственными, но и с частными поставщиками медико-санитарных услуг.

В рамках такой смешанной системы компоненты программы иммунизации (вакцины и инъекционный инструментарий, цепь поставок вакцинных препаратов и логистика, предоставление услуг) в основном финансируются из бюджета Министерства здравоохранения и обеспечиваются государственными лечебными учреждениями на уровне региона и области. Услуги вакцинопрофилактики не входят в социальный пакет NHIS. Одновременно с сокращением бюджета Министерства на приобретение товаров и услуг ввиду макроэкономических и фискальных ограничений имело место увеличение доли финансирования по линии NHIS; все более значительная доля услуг по иммунизации теперь фактически входит в объем страхования, то есть NHIS рассчитывается с поставщиками за оказанные услуги. Тем самым создаются благоприятные возможности для расширения диверсификации и достижения стабильности финансирования в интересах иммунизации, но при этом возникает опасность того, что службы иммунизации будут отодвинуты на задний план, поскольку по мере постепенной замены ассигнований из бюджета Министерства финансированием по линии NHIS службы лечебной помощи станут более прибыльными для поставщиков услуг как в государственном, так и в частном секторе.

Программа иммунизации Ганы

Гана всегда была одним из лидеров в деле внедрения новых вакцин, и в последнее время при поддержке Гави ей удалось внедрить несколько новых и недостаточно используемых вакцин. В системе общественного здравоохранения на программу иммунизации возложены юридические обязательства по бесплатной вакцинации населения в соответствии с национальным календарем прививок.

В свое время в Гане был один из самых высоких показателей охвата иммунизацией в регионе Западной Африки, который, по оценке Всемирной организации здравоохранения / ЮНИСЕФ на основании данных за 2014 г. об охвате трехкратной прививкой адсорбированной коклюшно-дифтерийно- столбнячной вакцины (АКДС3), составил 98%. В 2015 г. этот показатель снизился до 88%. По времени этот спад совпал с периодом сокращения между 2015 г. и 2016 г. общего бюджета Министерства здравоохранения наряду с резким снижением в реальном исчислении бюджета, не связанного с фондом заработной платы. В 2022 г. произойдет окончательное выбывание Ганы из-под опеки Гави, а до этого срока страна будет ежегодно наращивать свою долю в софинансировании закупок вакцин. Сокращение общего бюджета вкупе с постоянно растущим бременем финансовых обязательств правительства обусловливают огромную уязвимость устойчивого финансирования закупки вакцин.

Гана оказалась не готовой к выполнению обязательств перед Гави по софинансированию в 2014 и 2015 годах. На фоне информационно-пропагандистской работы, проводимой на высоком уровне Министерством здравоохранения и партнерами по оказанию помощи развитию, Министерство финансов выполнило этот платеж, но обязательства Ганы по софинансированию намного превышали всю сумму по общему бюджету, не связанному с фондом заработной платы (см. Раздел 9 с пояснением по поводу обязательств в связи с совместным финансированием). Эти обязательства по софинансированию будут только расти.

К тому же страна практически полностью полагается на поддержку Гави в укреплении системы здравоохранения для обеспечения должного функционирования холодовой цепи для вакцин, и в смете текущих расходов недостаточно средств для проведения планово- профилактического ремонта оборудования холодовой цепи на региональном и областном уровнях. Переживаемые Ганой трудности в финансировании иммунизации происходят на фоне стремительно возрастающей роли NHIS в финансировании служб здравоохранения, что создает не только благоприятные возможности, но и проблемы ввиду необходимости создания прочной основы для выделения финансовых средств и сохранения статуса первоочередности поставок и услуг в интересах иммунизации.

Гана всегда была одним из лидеров в деле внедрения новых вакцин, и в последнее время при поддержке Гави ей удалось внедрить несколько новых и недостаточно используемых вакцин.

NHIS и финансирование иммунизации

NHIS Ганы была учреждена в 2003 г. в соответствии с Национальным законом о медицинском страховании (Акт 650). Ставка налога на добавленную стоимость в Гане составляет 17,5%. Из этой ставки 2,5 процента предназначены (зарезервированы) для NHIS. Другие источники поступлений включают в себя целевые 2,5% от общей суммы в размере 17,5% взноса в фонд социального обеспечения, вносимого работниками формального сектора, а также доход от капиталовложений и суммы, выплачиваемые не освобожденными от налогов физическими лицами (например, индивидуальными предпринимателями и работниками неформального сектора). Доход от целевых средств идет исключительно на здравоохранение, причем 90% средств поступают на счет NHIS, а оставшиеся 10% – на счет Министерства здравоохранения на специальные программы в дополнение к средствам из общего бюджета Министерства. В 2016 г. часть целевых средств, поступивших на счет Министерства, использовалась в целях выполнения обязательств перед Гави по софинансированию.

Figure 1.Элементы бюджета Министерства здравоохранения в Гане, 2002-2013 гг.

На данном этапе системой NHIS охвачено порядка 40% населения страны. Несмотря на то, что социальный пакет носит всеобъемлющий характер, гарантируя страховое покрытие предположительно 95% от бремени болезней в Гане, услуги профилактики, в том числе иммунизация, не входят в социальный пакет и финансируются из бюджета Министерства здравоохранения. Услуги вакцинопрофилактики предоставляются бесплатно для всех граждан Ганы независимо от того, застрахованы они в рамках NHIS или нет. Однако поставщикам услуг государственного и частного сектора, с которыми заключаются договоры на медобслуживание по социальному пакету, выплачивается дополнительное вознаграждение за эти услуги, тогда как за услуги иммунизации и другие профилактические вмешательства, не входящие в социальный пакет, никаких доплат не производится.

Наряду с NHIS Министерство здравоохранения по-прежнему получает бюджетные средства на оплату труда работников государственной системы здравоохранения (через Службу здравоохранения Ганы), а также на капиталовложения и покрытие затрат на товары и услуги для государственных лечебных учреждений, включая услуги вакцинопрофилактики. Теперь бюджет Министерства здравоохранения почти полностью поглощается фондом заработной платы, а финансовые средства NHIS заочно идут на покрытие дополнительных затрат на организацию медицинской помощи, оказываемой поставщиками услуг в государственном секторе (см. рисунок выше). Начиная с 2010 г. расходы Министерства на заработную плату неуклонно увеличивались вследствие роста численности работников сектора здравоохранения и унификации шкалы заработной платы в государственном секторе с охватом всех государственных учреждений. В то же время Гана боролась с последствиями макроэкономического кризиса, усугубившегося падением цен на готовые изделия, что требовало ужесточения фискальной политики и введения бюджетных ограничений.

Устойчивость финансирования иммунизации

Вследствие сокращения бюджета Министерства здравоохранения государственные медучреждения все чаще делают ставку на платежи по заявлению о выплате NHIS страхового возмещения за оказанные услуги в процессе их повседневной деятельности, а также на компенсацию затрат по некоторым статьям в связи с организацией прививочных мероприятий, например, на бензин при проведении иммунизации на выезде. В итоге службы лечебной помощи могут потеснить службы профилактической медицины, не финансируемые по линии NHIS, включая вакцинопрофилактику. С другой стороны, NHIS оказывает помощь в диверсификации базы финансирования программы иммунизации в Гане, что позволит придать дополнительную устойчивость финансовому обеспечению в будущем.

В настоящее время Гана находится на важнейшем этапе в стремлении добиться финансовой устойчивости своей программы иммунизации ввиду предстоящего выхода из-под опеки Гави и сокращения бюджета Министерства здравоохранения. В то же время, счет Министерства за вакцины стремительно растет, что может обусловить необходимость выработки компромиссных решений по бюджету сектора здравоохранения и, возможно, по финансированию иммунизации в целом. Подспудный сдвиг фактически наметился, поскольку на систему NHIS уже приходится бóльшая доля финансирования объема медобслуживания в целом, предоставляемого на уровне учреждений здравоохранения. Отмечается недостаточно тщательное планирование и бюджетирование обязательств перед Гави по софинансированию и расходов по другим разделам программы иммунизации, особенно холодовой цепи. Как и в случае любых смешанных систем здравоохранения, повышение диверсификации источников поступления финансовых средств и более гибкие системы расчетов могут в принципе улучшить ситуацию с организацией медицинской помощи населению. В целях реализации этих преимуществ ответственность за финансирование программы иммунизации страны должна быть предельно ясной и доведена до сведения всех заинтересованных сторон, в частности до поставщиков медико-санитарной помощи и населения.

Основная и дополнительная литература

Ghana Ministry of Health. Health sector programme of work. 2016.

Health Development Partners Group. Analysis of 2016 health budg et [не опубликовано]. 2016 Jan.

Novignon J, Abankwah N, Cashin C, Bloom D. Earmarking revenues for the NHIS in Ghana: practical experience, results, and policy implications. Geneva: World Hea lth Organization; 2016.

World Bank. Ghana immunization program assessment [не опубликов ано]. 2016.

Top