Immunization Financing: A resource guide for advocates, policymakers, and program managers
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Planification vaccinale et cycle budgétaire

Fiche 17

Points essentiels

  • Le budget public national est la première source de financement de la vaccination ; il importe donc que la planification et le financement de la vaccination fassent partie intégrante du processus budgétaire global.
  • Il est essentiel de bien connaître les cycles et les processus budgétaires pour intervenir à point nommé et modérer le risque financier de l'effort vaccinal.
  • Les outils de planification existants peuvent être utiles pour estimer les coûts, trouver des sources de financement, repérer les déficits de ressources et bâtir l'argumentaire de l'investissement dans la vaccination.
  • Si elle est effectuée isolément par rapport au budget national, la planification de la vaccination peut aboutir à la fragmentation et poser des problèmes de budgétisation, ce qui complique la mobilisation autour des objectifs de vaccination et la mise en place de processus intégrés.

La planification et la budgétisation vaccinales doivent à la fois s'aligner sur les règles générales de gestion des finances publiques et servir les objectifs sanitaires. La présente fiche décrit les phases du cycle budgétaire, les problèmes que peut entraîner un défaut d'alignement sur les processus budgétaires et les façons dont la planification vaccinale peut être intégrée au processus de planification sanitaire et de planification générale.

Le cycle budgétaire

Dans tous les pays, l'Etat suit un cycle budgétaire en plusieurs phases : projection des recettes résultant de la politique gouvernementale, formulation, exécution et suivi du budget. Or, dans de nombreux pays, les outils et les processus de planification budgétaire du secteur de la santé en général et du programme de vaccination en particulier ne sont pas bien intégrés à ce cycle. Le mauvais alignement des processus budgétaires et la non disponibilité des financements en temps et lieu voulus peuvent avoir des conséquences graves, en entravant les initiatives du secteur de la santé et de la vaccination essentielles pour atteindre l'objectif de couverture sanitaire universelle (voir fiche 2.) Pour communiquer efficacement et bien planifier la vaccination, il est important de bien connaître le cycle budgétaire du pays, comme l'illustre le graphique de la page suivante.

Prévision des recettes

Le cycle budgétaire commence par la prévision des recettes. Le Ministère des finances détermine le niveau de dépense globale possible, compte tenu des objectifs politiques existants, des recettes attendues et du déficit national. Plus l'Etat est apte à prévoir ses recettes en fonction des différentes sources – par exemple à partir des différents flux de recettes inscrits au budget – plus son budget sera crédible et plus l'exécution budgétaire se fera dans les temps et de façon complète (dépenses en fonction des besoins). Dans les pays où le financement provient en grande partie de donateurs, il peut exister des flux « hors-budget » – par exemple qui transitent directement du donateur à un partenaire d'exécution sans passer par les systèmes comptables de l'État – pour la vaccination et d'autres services. Cela peut entraîner une fragmentation et une opacité du budget et une moindre capacité du gouvernement à déterminer l'emploi le plus opportun de fonds publics par définition limités. Pour avoir une idée claire du budget disponible et déterminer des niveaux de dépense de santé réalistes, il est capital de disposer d'une estimation complète des financements extérieurs potentiels pour la vaccination, qu'ils soient ou non inscrits au budget, ainsi que des autres flux de recettes pour la santé.

Occasions d'intégration de la planification vaccinale au cycle budgétaire

La formulation du budget

Lors de leur formulation, les budgets sont négociés (avec les organes de tutelle), examinés (par le Conseil des ministres ou un autre organe), approuvés (par le Parlement ou un autre organe) puis répartis entre les ministères de tutelle (par le Ministère des finances ou le Trésor). Dans la plupart des pays, le travail parlementaire est dans une large mesure accompli par des commissions permanentes ou spéciales dont les membres et les chefs sont le reflet de la composition politique du Parlement (voir fiche 15.) Ces commissions ont souvent beaucoup d'influence sur l'approbation des dépenses dans des domaines généraux comme spécifiques. Ainsi, les commissions permanentes des finances et du budget examinent toutes les demandes de dépenses de l’État, et sont donc une cible privilégiée pour plaider en faveur du financement de la vaccination. La commission de la santé, qui évalue le programme de vaccination et son budget, est une autre cible importante, tout comme les parlementaires qui défendent une cause particulière, qu'ils appartiennent ou non à une commission.

Les négociations budgétaires comportent souvent une phase de consultation pendant laquelle les autorités infranationales remontent des informations factuelles sur les besoins des centres de coût et des unités administratives. Cette phase dite de « planification décentralisée » peut être bien ou mal coordonnée avec le calendrier de formulation et d'approbation du budget. Si elle est bien coordonnée, elle offre un bon point d'intervention pour les promoteurs de la vaccination. Si ce n'est pas le cas, ceux-ci peuvent faire pression pour améliorer les mécanismes de responsabilisation ou de consultation. Une fois que le budget général de la santé a reçu l'approbation du Ministère des finances, le Ministère de la santé définit les priorités parmi les programmes et les services de son périmètre, en tenant compte des priorités politiques convenues, telles que la vaccination.

L'allocation des fonds par les ministères est en partie dictée par le cadre budgétaire général et la loi budgétaire nationale. Lorsque les règles sont rigides, le Ministère de la santé dispose de moins de latitude pour mutualiser et redistribuer les ressources en fonction des besoins, et procéder à des achats stratégiques de vaccins et de services. Par exemple, il peut y avoir une ligne budgétaire pour les vaccins qui ne corresponde pas au niveau réel des besoins, ou le budget d'un programme peut comporter dans certains domaines des indicateurs particuliers de produits, de services ou de résultat qui ne sont pas en phase avec les objectifs du programme. Lorsque l'Etat applique un processus de planification pluriannuel combinant la planification par le bas et par le haut, tel qu'un cadre des dépenses à moyen terme (CDMT), le budget du Ministère de la santé peut être planifié sur plusieurs années, ce qui facilite la planification (voir l'encadré ci-après). Si par exemple le budget du Ministère de la santé augmente d'année en année, cela procure de l'espace budgétaire pour financer la vaccination à l'aide de sources intérieures (voir fiche 5.) Si le budget stagne ou diminue, les ressources pour un programme de vaccination en expansion devront provenir de gains d'efficacité, de réaffectations au sein du budget de la santé ou de nouvelles sources extérieures.

Le cadre des dépenses à moyen terme (CDMT)

Depuis une vingtaine d'années, les pays ont adopté une méthode plus sophistiquée de planification et de budgétisation : le Cadre des dépenses à moyen terme (CDMT). Élaboré au début des années 1980, ce cadre était en 2008 utilisé par plus de deux tiers des pays, bien que son fonctionnement ne soit pas parfait dans tous les cas. Le CDMT aide les décideurs à aligner les priorités de l'État sur les moyens disponibles en établissant des plans pluriannuels, généralement sur trois à cinq ans.

Le CDMT définit des objectifs et des projections macroéconomiques et budgétaires et des projections de l'enveloppe de ressources qui permettent de fixer les plafonds de dépense par secteur et par organisme, lesquels vont servir pour la planification décentralisée. Avec un niveau de détail des CDMT variable selon le pays, la méthode permet l'allocation transparente des ressources publiques en fonction des priorités stratégiques, en prenant en compte les activités et les résultats (ou extrants). L'allocation des dépenses peut se faire soit au niveau de l'organisme soit à un niveau plus global. Dans le CDMT du Ghana, par exemple, la couverture vaccinale figure en tant qu'indicateur de résultat.

Le CDMT peut être combiné à la budgétisation programmatique, outil de contrôle et d'évaluation annuel et cadre budgétaire définissant les thématiques, les produits et services fournis et les résultats du programme ainsi que les indicateurs clés de performance (ICP) des programmes relevant d'un ou plusieurs ministères.

Faute d'un processus de planification pluriannuel complet, des problèmes budgétaires peuvent survenir. Par exemple, on n'aura, en guise de stratégie ou de plan national de santé, qu'une simple liste d'activités, sans indications sur les coûts nécessaires pour les mener à bien. En outre, on peut assister à une prolifération de plans spécifiques à telle ou telle maladie qui ne seront pas intégrés à la stratégie nationale, et qui toucheront tous les secteurs techniques (dont la vaccination). Facteur aggravant, ces plans indépendants peuvent être élaborés sans aucune liaison avec la formulation budgétaire ou le processus de détermination des coûts, ce qui rend impossible toute coordination entre le Ministère de la santé et le Ministère des finances. Si l'on ne dispose pas d'informations sur les coûts ou si ce sont les processus de planification qui l'emportent, la budgétisation peut ne se fonder que sur des estimations historiques, ce qui complique la tâche des promoteurs de la vaccination qui ont besoin de susciter l'adhésion à des objectifs émergents et des besoins changeants. Enfin, si les plans ne sont pas liés à la budgétisation annuelle, il sera quasiment impossible d'alimenter des processus de planification intégrés à long terme, comme l'intégration de la vaccination dans le CDMT.

S’ils en connaissent les coûts dès la phase de budgétisation et de planification, les avocats de la vaccination pourront demander, en fonction des besoins, de maintenir ou d’augmenter son budget en tant que partie intégrante des exigences du secteur de la santé, et de prendre la vaccination en compte dans le CDMT, dans le budget des programmes et dans d'autres processus importants de la planification, notamment les décisions de planification stratégique du secteur de la santé qui déterminent la mutualisation et la réaffectation selon les besoins, les commandes de vaccins ou les achats stratégiques de services. L'Organisation mondiale de la santé a réuni des informations sur chaque pays, les cycles de planification, les dates des exercices financiers, les années couvertes par les derniers plans nationaux et sous-sectoriels, ainsi qu'une série de documents utiles à la planification des actions de plaidoyer.

Le plan pluriannuel complet (PPAC)

Lancé en 2006 par l'OMS et l'UNICEF, le PPAC est un outil de planification spécifique à la vaccination qui englobe la planification, l'estimation du coût et le financement de la vaccination. Le fruit de ce travail est destiné au projet de budget et au plan national de santé, mais le Ministère de la santé élabore souvent ce plan indépendamment de la planification générale du secteur de la santé.

La création d'un PPAC comporte plusieurs phases : analyse de la situation, détermination des activités, des étapes et des stratégies spécifiques, fléchage par rapport aux objectifs nationaux, régionaux et internationaux, préparation d'échéanciers des activités et de plans de contrôle et d'évaluation, estimation des coûts propres à la vaccination (notamment vaccins, matériel d'injection et effectifs à plein temps) et identification des sources de financement. On peut aussi estimer les coûts partagés.

Pour être efficace, le PPAC nécessite une concertation et une collaboration entre l'État, la société civile, les partenaires et le secteur privé. Dans la pratique, les PPAC sont de qualité inégale, mais ces plans et leur préparation ont en général beaucoup apporté à la planification de la vaccination. Chaque PPAC doit être actualisé chaque année ; Gavi exige de plus une actualisation à chaque lancement d'un nouveau vaccin ou d'une campagne de vaccination. Les demandes de soutien au renforcement du système de santé requièrent à la fois un PPAC et un plan national de santé, et ce soutien devra s'aligner sur les cycles nationaux budgétaires et de planification. S'il est exact et à jour, le PPAC peut servir à faire avancer le processus budgétaire et promouvoir le dialogue entre le Ministère de la santé et le Ministère des finances.

Le plan pluriannuel complet (PPAC) est un outil précieux de planification intégrée du budget et de la santé (voir encadré). Le site internet de l'OMS propose aussi différents outils pour la prévision de la demande de vaccins et la détermination des besoins de matériel d'injection, la logistique, matériel et les fournitures relatifs à la chaîne du froid. On y trouve aussi une base de données actualisée des PPAC. L'Organisation panaméricaine de la santé (OPS) propose un outil sur la vaccination comportant un Plan d'action annuel qui a servi à rédiger les lignes directrices des PPAC. Elle offre aussi des ressources sur la prévision vaccinale, le dimensionnement de la chaîne d'approvisionnement et logistique, un calculateur de volume de la chaîne du froid et une évaluation des différentes présentations de vaccins.

L'exécution budgétaire

Lors de la phase d'exécution budgétaire, les systèmes de gestion des finances publiques sont garants de la bonne exécution des décaissements, de la réception et de l'emploi des fonds par les centres de coût pour l'achat des services et des biens de vaccination (notamment les vaccins et le matériel et les fournitures de la chaîne du froid) ainsi que du paiement des prestations. Les fonds se répartissent souvent sur plusieurs niveaux dans le système, mais ils doivent être affectés en fonction des besoins sanitaires et doivent passer par des systèmes de paiement qui sont organisés soit par intrants (paiement en fonction des moyens nécessaires pour produire un résultat), soit par extrants (paiement en fonction du résultat) (voir fiche 14.)

Dans la pratique, de nombreux États ne parviennent pas à transférer les fonds à temps ou en totalité, ce qui compromet l'exécution des programmes. Ainsi, une enquête de référence sur les déficiences du dispositif de vaccination en République du Congo montrait que les pénuries de vaccins dans le pays étaient dues à des décaissements tardifs ou incomplets. Les fonds peuvent être interceptés à différentes étapes du système selon la manière dont il est organisé et selon les entités qui sont chargées de recevoir et de reverser les fonds vers les échelons inférieurs. Même si un programme est suffisamment financé au niveau national, il arrive que les fonds n'arrivent pas jusqu'aux dispensaires à cause du mauvais fonctionnement des systèmes, d'une comptabilité approximative, voire d'actes de corruption ou de détournements. Les intérêts politiques peuvent aussi jouer. Si par exemple des fonds destinés à la fois à la santé et à d'autres usages sont déposés sur le compte bancaire d'un district, leur répartition entre les deux usages n'est pas forcément évidente. En outre, les rigidités du système de gestion des finances publiques peuvent empêcher le recours à l'achat stratégique, qui est pourtant gage de qualité des services et de rationnalité de l'approvisionnement. Enfin, les pays décentralisés peuvent avoir du mal à gérer les budgets et à coordonner l'approvisionnement à tous les niveaux (voir fiche 25.) Pour répondre à ces problèmes, les décideurs du Ministère de la santé doivent s'efforcer d'aligner le plan de travail annuel de la vaccination sur celui du secteur de la santé et sur ceux de chaque programme.

Le contrôle budgétaire

Décideurs et promoteurs de la vaccination doivent savoir comment l'argent est dépensé, car c'est la condition de la responsabilité, de l'efficacité et de l'équité ainsi que du bien-fondé des dépenses. Le Ministère de la santé peut les y aider en traçant les flux financiers et en reliant les fonds aux montants payés pour les prestations et les intrants (vaccins, matériel frigorifique ou autres). Le Ministère de la santé doit aussi user de mesures telles que les audits internes pour assurer la redevabilité et éclairer le cycle budgétaire suivant (voir la figure plus haut).

Les mécanismes de gestion axés sur les résultats tels que le PPAC et la budgétisation programmatique peuvent inciter le Ministère de la santé à effectuer le suivi des résultats de la vaccination et des intrants achetés. Ces informations sont capitales pour démêler les causes et les effets de la sous-utilisation des fonds. Cette dernière peut par exemple être la conséquence positive d'économies d'échelle permettant d'accomplir davantage avec les mêmes ressources, mais aussi résulter d'une mauvaise gestion financière, d'une capacité d'absorption insuffisante des unités destinataires des fonds, de retards de décaissements ou d'un mauvais suivi et d'une mauvaise comptabilité des dépenses.

Le contrôle peut aussi s'avérer difficile lorsque la responsabilité de la mise en oeuvre des programmes est fragmentée ou que les composantes du programme lui-même – comme la vaccination ou la santé maternelle et infantile – ne sont pas intégrées. Le suivi des dépenses de vaccination doit être intégré à la comptabilité générale et aux mesures de responsabilisation afin de produire une vision complète des dépenses.

Sources et lectures complémentaires

Allen R, Hemming R, Potter BH. International handbook on public financial management. New York: Palgrave Macmillan ; 2016.

Organisation mondiale de la santé Guide OMS-UNICEF sur l’élaboration d’un plan pluriannuel complet de vaccination : mise à jour de septembre 2013. Genève : Organisation mondiale de la santé ; 2014.

PPAc : http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/143892/1/WHO_IVB_14.06_fre.pdf/

Base de données du PPAc : http://www.who.int/immunization/programmes_systems/financing/countries/fr/

Planification des PEV : http://www.paho.org/immunization/toolkit/epi-planning.html

MTEF : https://openknowledge.worldbank.org/handle/10986/11971

Cycles de planification par pays de l'OMS : http://www.nationalplanningcycles.org

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