Immunization Financing: A resource guide for advocates, policymakers, and program managers
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Vaccination à la charge des familles

Fiche 8

Points essentiels

  • La pratique du paiement direct de la vaccination par l’usager est un obstacle à la vaccination, notamment des pauvres, et compromet l'objectif de santé publique d'un taux de couverture élevé.
  • Rares sont les pays où les coûts de la vaccination sont officiellement à la charge des familles, mais les paiements informels se pratiquent encore parfois. Les familles peuvent par exemple être tenues d'acheter sur leurs propres deniers le matériel d'injection, comme les seringues, lorsqu'un établissement public vient à en manquer.
  • Les bonnes pratiques consistent à centraliser les commandes de matériel d’injection, lequel doit accompagner les vaccins dans la chaîne d'approvisionnement.

Le paiement direct consiste à faire supporter le coût de la vaccination par les familles. On parle parfois de reste-à-charge ou de contribution aux frais. Cette contribution peut être officiellement autorisée par le système de santé ou se pratiquer de façon informelle, « sous la table ». Par exemple, lorsqu’un établissement public est à court de matériel d'injection, il peut demander aux familles d’acheter ailleurs des seringues pour que leurs enfants soient vaccinés.

Soucieux d’atteindre une couverture vaccinale élevée, certains États admettent les contributions des familles comme source de recettes supplémentaires. Une grande majorité d’experts estime pourtant que ce mécanisme fait obstacle à la vaccination, surtout pour les ménages pauvres (la situation est différente pour les familles fortunées qui ne souhaitent pas bénéficier des services collectifs et choisissent de payer de leur poche des prestataires privés).

Inconvénients de la mise à contribution des familles

D’après les éléments dont on dispose, la mise à contribution des familles entraîne plus d’inconvénients que d’avantages : la couverture vaccinale risque d’être réduite car certains parents renonceront à faire vacciner leurs enfants. Certains pays à revenu faible et intermédiaire ne se sont pas contentés de supprimer le paiement direct : ils ont institué des transferts conditionnels d’argent aux familles à faible revenu pour les inciter à bénéficier d’une série de prestations de santé maternelle et infantile, parmi lesquelles la vaccination (voir encadré ci-contre).

La mise à contribution formelle du patient

Depuis une vingtaine d’années, la plupart des États ont éliminé le paiement direct de la vaccination par les familles. Quand ils avaient cours, ces paiements prenaient généralement la forme d'un paiement au vaccin ou pour obtenir une carte de vaccination. Selon une enquête réalisée par courrier électronique à la fin des années 1990 par l'Organisation panaméricaine de la santé (OPS) et les bureaux de l'UNICEF, 12 pays sur 78, la plupart en Afrique subsaharienne, faisaient payer la vaccination dans les établissements publics. Le recouvrement des coûts était assez faible – moins de 5 % du coût total de la vaccination.

L’élimination progressive du paiement direct formel a eu des résultats positifs. Ainsi en Chine, où l'hépatite B est très répandue et constitue une cause importante de mortalité – l'infection survenant souvent à la petite enfance - le vaccin contre l'hépatite B a d’abord été recommandé dès 1992 pour les nourrissons, mais les services de santé locaux faisaient payer cher la vaccination, et la couverture vaccinale était limitée. En 2002, le vaccin a été inscrit au programme national de vaccination et, grâce au financement de Gavi, l'État a pris en charge la vaccination gratuite contre l'hépatite B dans les circonscriptions déshéritées. En 2005, une réglementation gouvernementale a aboli tout type de mise à contribution des familles pour tous les vaccins recommandés à l'échelon national. La couverture des trois doses du vaccin contre l'hépatite B est passée de 60 % en 2000 à 84 % en 2005 pour atteindre 99 % en 2015, selon les estimations de l'Organisation mondiale de la santé et de l'UNICEF.

transferts conditionnels

Les transferts conditionnels en espèces pour la santé sont l'inverse de la mise à contribution du patient. Au lieu d'avoir à contribuer au coût des actes médicaux, les familles reçoivent un paiement en espèces lorsqu'elles y ont recours.

Les programmes de transfert conditionnel en espèces ont pour objectif d'encourager le recours aux services de santé, de lutter contre la pauvreté en distribuant des d'espèces, d'améliorer la santé et de contribuer à briser le cycle intergénérationnel de la pauvreté. Certains pays, dont le Brésil et le Mexique, offrent des transferts conditionnels en espèces aux familles à revenu faible pour encourager le recours aux services de santé maternelle et infantile, vaccination comprise. Les évaluations menées ont montré que ces programmes sont susceptibles d'accroître le recours aux services de santé, mais les données sur la couverture vaccinale sont peu concluantes, peut-être en partie parce que les taux de couverture vaccinale étaient déjà assez élevés dans les zones où les programmes ont été appliqués. Certains signes prêtent à penser que tout affaiblissement ou toute complication des transferts conditionnels d'espèces sont susceptibles de faire chuter la couverture vaccinale.

Mise à contribution informelle du patient

Dans certains pays, les paiements informels se pratiquent encore. N'étant pas officiellement autorisée, cette pratique n'en est que plus difficile à quantifier. Certains pays ont décentralisé les commandes de matériel de vaccination, ce qui a entraîné des ruptures de stock au niveau des établissements de santé. Les parents se voient contraints d'acheter ailleurs le matériel d'injection et de l'apporter au dispensaire pour que leur enfant soit vacciné. Cela crée un obstacle à la vaccination. Les pharmacies locales vendent le matériel d'injection sensiblement plus cher que le prix payé par l'État, qui achète en gros. L'OMS et l'UNICEF recommandent aux États de centraliser les achats de matériel d'injection et d’associer les vaccins au matériel dans la chaîne d'approvisionnement. Si un promoteur de la vaccination ou un gouvernement cherche à savoir si une contribution est imposée à l'utilisateur pour la vaccination dans les établissements publics, il doit veiller à le vérifier à la fois pour les contributions formelles et informelles.

Sources et lectures complémentaires

Centers for Disease Control and Prevention. Progress in hepatitis B prevention through universal infant vaccination – China, 1997-2006. Morb Mortal Wkly Rep. 11 mai 2007 ; 56(18) : 441.

DeRoeck D, Levin A. Review of financing of immunization programs in developing and transitional countries. Bethesda (MD): Partnerships for Health Reform Project, Abt Associates. Déc. 1998. Consultable à : https://perma.cc/Y7HL-LZDL

Glassman A, Duran D, Fleisher L, Singer D, Sturke R, Angeles G, Charles J, Emrey B, Gleason J, Mwebsa W, Saldana K. Impact of conditional cash transfers on maternal and newborn health. J Health Popul Nutr. Déc. 2013 ; 31(4 Suppl 2) : S48.

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