Immunization Financing: A resource guide for advocates, policymakers, and program managers
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Sources intérieures de financement

Fiche 5

Points essentiels

  • Lorsqu'un pays s’émancipe du soutien des donateurs, les sources intérieures de financement public telles que les recettes générales sont les plus susceptibles de s'intégrer aux mécanismes existants de contrôle budgétaire et à l'architecture du financement de la santé et de servir de base financière à la couverture sanitaire universelle, dont le financement de la vaccination fait partie intégrante.
  • Les mécanismes tels que les fonds préaffectés à la santé ou les fonds fiduciaires, lorsqu'ils existent, ne devraient jouer qu'un rôle secondaire dans le financement de la vaccination. Ils ne garantissent pas de financement supplémentaire et risquent de rendre le système plus complexe.
  • S'ils interviennent au bon moment, les efforts de communication visant à peser sur le budget peuvent contribuer à garantir l’affectation d’une partie des recettes générales aux secteurs sanitaires prioritaires. Dans les pays où les fonds publics ou les systèmes financiers par lesquels ils transitent sont irréguliers, l'aide de sources telles que l'Initiative pour l'autonomie en matière de vaccins peut aplanir les difficultés.

Le système des finances publiques d'un pays constitue l'ossature financière permettant la réalisation des engagements nationaux de santé publique. Pour financer le passage à la couverture sanitaire universelle (CSU) et les services de vaccination essentiels aux objectifs de la CSU, les pouvoirs publics de tous les pays du monde disposent des recettes publiques générales et d'autres sources publiques complémentaires. À mesure que certains pays financent une part croissante de leur programme de vaccination et sortent du dispositif Gavi et d'autres aides directes (voir fiche 9), les sources domestiques de financement public joueront un rôle croissant pour prendre le relais (voir fiche 2).

Selon une analyse des plans pluriannuels de vaccination de 40 pays Gavi entre 2008 et 2011, la dépense publique, toutes sources confondues, couvrait 67 % du total des coûts de la vaccination systématique et 76 % des coûts partagés de prestation de service de l'année de référence. Des analyses plus récentes portant sur les données ajustées des systèmes des comptes de la santé dans six pays à revenu faible ou intermédiaire de la tranche inférieure confirment qu’en moyenne, les gouvernements financent plus de 50 % des coûts de vaccination, dont l’essentiel transite par des organes gouvernementaux dans le cadre des soins primaires.

La présente fiche se penche sur le rôle des sources intérieures de financement public dans le financement des programmes de vaccination (les sources d'apport extérieur pour la vaccination sont abordées dans les fiches 9 et 10.)

Financement domestique de la santé

Les fonds domestiques consacrés à la santé proviennent de sources publiques ou privées. Les sources publiques comprennent les recettes générales mobilisées via des impôts à large assiette de niveau national ou infranational et des cotisations sociales. Cellesci peuvent être complétées par des ressources extérieures inscrites au budget qui transitent par les systèmes de comptabilité publique. Les sources privées comprennent généralement les cotisations d'assurance maladie privée (volontaire) et la contribution formelle ou informelle payée par le patient au point de service (voir fiche 8.) Les fonds provenant de sources publiques intérieures de revenu qui transitent par les systèmes publics sont plus faciles à regrouper et à redistribuer, pour plus d'équité et de protection financière.

À mesure que certains pays financent une part croissante de leur programme de vaccination et sortent du dispositif Gavi et d'autres aides directes, les sources domestiques de financement public sont appelées à jouer un rôle croissant pour prendre le relais.

Recettes fiscales générales

Les recettes fiscales générales comprennent les fonds perçus par l’État par le biais de l'impôt sur le revenu des particuliers, de l'impôt sur le revenu et les bénéfices des sociétés, des taxes sur la valeur ajoutée et les ventes, des droits et taxes à l'importation, des impôts fonciers et des droits de succession, des charges sociales ou des impôts sur les bénéfices de la vente de ressources naturelles. Ces sources sont généralement consolidées et affectées à la dépense publique par le biais des cycles réguliers de budgétisation et de planification (voir fiche 17.) Elles permettent donc habituellement une redistribution et une allocation plus efficaces que d'autres ressources intérieures qui ne sont pas ainsi mises en commun.

Le volume des recettes fiscales générales perçues dépend de la taille de l'assiette fiscale du pays et de l'efficacité de la perception et des procédures exécutoires – autant de facteurs qui échappent au contrôle du secteur de la santé. Toutefois, le montant des recettes générales allouées à la santé est en partie déterminé par le processus budgétaire et la manière dont le gouvernement définit ses priorités lors de l’élaboration du budget.

La part des recettes générales affectée aux diverses composantes du programme national de vaccination dépend de la répartition et de la structure du budget, de ce qui échoit au secteur de la santé dans son ensemble et de la façon dont s'effectuent les dotations à la vaccination au sein de cette enveloppe. La plupart des pays à revenu faible ou intermédiaire aspirent à rendre transparentes les dotations à l'achat de vaccins en leur consacrant un poste budgétaire spécifique. Selon une évaluation fondée sur les données de la période 2000-2006, 166 pays déclaraient qu’en 2006 leur budget national de santé comportait un poste pour les vaccins. En 2006, 98 % des pays d'Afrique déclaraient que leur administration consacrait un poste budgétaire spécifique aux vaccins. Cependant, l'existence d'un poste budgétaire ou d'un plan stratégique de vaccination ne garantit aucunement que les services de vaccination seront financés, protégés ou gérés de façon responsable.

Cotisations de sécurité sociale

Pour générer les recettes destinées à la santé, certains pays ont recours à des cotisations salariales préaffectées ou à d’autres mécanismes. Il est important que l'allocation des cotisations de l'assurance sociale s'accomplisse de façon efficace, efficiente et équitable au profit des enjeux de santé prioritaires, notamment la vaccination. Dans certains pays, le système social d’assurance maladie est centré sur les soins curatifs, ce qui risque de pénaliser la vaccination (voir fiche 2.) Lorsqu'un pays dispose d’un mécanisme de cotisation non universelle quel qu’il soit – par exemple un régime d'adhésion optionnelle incluant la vaccination dans son ensemble d'avantages – il doit veiller à ce que la vaccination soit également financée pour les personnes qui n’ont pas de couverture.

Autres sources intérieures de revenu

Les contraintes budgétaires du secteur de la santé ont suscité une réflexion sur d'autres moyens de mobiliser des recettes domestiques pour les programmes de vaccination –option qui échappe souvent au pouvoir décisionnel direct du Ministère de la santé. Ces mécanismes comprennent notamment les fonds fiduciaires nationaux (qui peuvent malgré tout comporter un mélange de fonds publics et extérieurs) et d'autres dispositifs de préaffectation comme les loteries (voir fiches 6 et 7.) Peu de pays ont eu recours aux fonds fiduciaires et aux fonds préaffectés pour le financement de la vaccination ; ce sont des mécanismes dont l'adoption exige l'évaluation scrupuleuse de leurs avantages et inconvénients. Ainsi, la préaffectation ne rapportera pas nécessairement plus d'argent à long terme si elle entraîne des coupes dans d'autres secteurs du budget de la santé. Les fonds fiduciaires peuvent être compliqués à créer et lourds à gérer et une fois mis en place, peuvent ne financer que partiellement les priorités de la vaccination.

Croissance économique et nouvelles sources budgétaires pour la santé

À mesure qu'une économie se développe, l'administration peut capter une part accrue de la production économique en recettes publiques, comme le montre la figure ci-dessous. Généralement, le recours au paiement direct par le patient tend à diminuer à mesure qu'augmente le revenu national, puis que s'étend l'accès global aux services financés sur fonds publics.

Même lorsque leur économie se développe, la plupart des pays à revenu faible et intermédiaire continuent de disposer de ressources limitées pour la santé. Premièrement, la croissance économique agit parfois comme un signal de retrait pour les donateurs, ce qui contraint le pays à assumer une part accrue de la charge financière de la santé. Deuxièmement, l'élargissement et le renforcement du système fiscal d'un pays demandent du temps. Troisièmement, dans de nombreux pays, les processus de répartition du budget public sont mal connectés aux orientations politiques et à la planification, de sorte que même lorsque la santé est déclarée prioritaire, cela ne se reflète pas toujours dans l'allocation budgétaire. Enfin, la marge de manoeuvre budgétaire pour la santé est parfois rendue plus étroite encore par le manque d'efficience, les capacités insuffisantes du système à absorber et dépenser les fonds, la corruption, les détournements de fonds et autres malversations.

allocation processes are poorly linked to policy and planning in many countries, so even if health is a stated priority, budget allocations may not reflect this. Finally, fiscal space for health may be further constrained by inefficiencies, limited ability of the system to absorb and spend funds, corruption, and diversion or misuse of funds.

Recettes publiques en pourcentage du pib

Conséquences sur le financement de la vaccination

Les ressources publiques domestiques ou les systèmes par lesquels elles transitent demeurent néanmoins, malgré leurs insuffisances, la meilleure option, dans la mesure où elles sont soumises aux contrôles budgétaires généraux existants, intégrées dans l'architecture du financement de la santé et peuvent être utilisées avec souplesse pour répondre aux besoins des programmes de vaccination. Les sources publiques domestiques, notamment les recettes fiscales générales, sont souvent plus prévisibles, plus équitables, plus efficaces et plus durables que les autres sources de revenu. Appliqué au bon moment et bien coordonné, le plaidoyer budgétaire peut faire beaucoup pour améliorer le niveau, la priorité et la stabilité des flux de revenus énéraux vers la santé, vaccination comprise (voir fiche 17.)

Les pays où les flux de financement suivent un calendrier irrégulier peuvent envisager certaines options telles que la libération des fonds urgents plus tôt dans l'exercice fiscal, comme l'a fait l'Arménie pour l'achat de vaccins (voir fiche 19); le recours à un financement relais de l'Initiative pour l'autonomie en matière de vaccins (VII) (voir fiche 13); et le recours à des lignes de crédit commercial ou des garanties afin d'apporter des liquidités pour l'achat urgent de biens essentiels.

Sources et lectures complémentaires

Brenzel L. What have we learned on costs and financing of routine immunization from the comprehensive multi-year plans in GAVI eligible countries? Vaccine. 7 mai 2015 ; 33 : A93‑8.

Hsiao WC, Heller PS. What macroeconomists should know about health care policy. Washington D.C. : Fonds monétaire international ; 2007.

Lydon P, Beyai PL, Chaudri I, Cakmak N, Satoulou A, Dumolard L. Government financing for health and specific national budget lines: the case of vaccines in immunization. Vaccine. 2008 ; 26(51) : 6727-34.

Tanzi V, Zee HH. Une politique fiscale pour les pays en développement. Fonds monétaire international ; 2001.

Welham B, Hedger E, Krause P. Linkages between public sector revenues and expenditures in developing countries. Overseas Development Institute; 2015. Consultable à : www.odi.org/sites/odi.org.uk/files/odi-assets/publicationsopinion-files/9675.pdf

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