Immunization Financing: A resource guide for advocates, policymakers, and program managers
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Préaffectation de fonds à la vaccination

Fiche 6

Points essentiels

  • La préaffectation – c'est-à-dire la mise en réserve de tout ou partie des recettes d'un impôt ou d'un groupe d'impôts à une fin déterminée – est une option de financement intérieur qu'envisagent certains pays pour la santé, notamment lorsqu'ils sont en voie d’émancipation de l'aide des donateurs.
  • Pour certains promoteurs de la vaccination, la préaffectation présente l'attrait de garantir le financement, mais les autorités financières y sont généralement opposées parce qu'elle compromet leur capacité d'allouer le budget de façon optimale.
  • La préaffectation peut permettre de protéger certains flux de financement destinés à la vaccination. Mais cette protection peut être remise en cause par la diminution d'autres secteurs du budget de la santé. Ce type de compensation risque alors de menacer certains services de santé cruciaux pour l'administration des vaccins.
  • Les besoins de financement des vaccins et du matériel d'injection augmentent, et il faut que les sources de financement soient structurées de façon à accompagner ces évolutions et non à les limiter.
  • On obtiendra probablement de meilleurs résultats en utilisant une méthode plus globale pour protéger et augmenter le financement général du secteur de la santé et sécuriser les services de vaccination qu’en plaidant pour la préaffectation.

La préaffectation – c'est-à-dire la mise en réserve de tout ou partie des recettes d'un impôt ou d'un groupe d'impôts à une fin déterminée – fait désormais partie de la réflexion sur le financement intérieur de la santé, en particulier pour les pays en voie de sortie des programmes de santé mondiaux reposant sur les donateurs. La préaffectation offre l'intérêt de permettre le contournement du processus annuel de négociation du budget et de sanctuariser un flux de revenus pour la couverture sanitaire ou une priorité de santé particulière, comme la vaccination. Cependant, la préaffectation rigidifie le processus budgétaire et peut entraîner une perte d'efficacité et la réduction du financement d'autres secteurs de dépense, parfois prioritaires. De nombreux pays ont recours à la préaffectation pour financer les enjeux nationaux de santé, mais la préaffectation aux fins spécifiques de la vaccination n'est pas courante. Même dans les pays qui ont légiféré sur la préaffectation de fonds pour la vaccination, sa mise en oeuvre n'a pas été sans difficultés.

Au vu de l’expérience de différents pays du monde, la préaffectation de fonds pour la santé peut fonctionner lorsque les services médicaux constituent une priorité nationale élevée, que l'objet est circonscrit largement (par exemple la couverture sanitaire nationale) et qu’il existe une marge de flexibilité pour réorienter des fonds préaffectés si de nouvelles priorités se présentent avec urgence. Mais l'efficacité d'une préaffectation peut diminuer au fil du temps, la rigidité budgétaire qu'elle suscite entraînant des pertes d'efficience.

Avantages et inconvénients de la préaffectation de fonds pour la vaccination

L'argument principal en faveur de la préaffectation est qu'elle peut « sanctuariser », ou protéger, des ressources au profit d’enjeux prioritaires pour le gouvernement, notamment en période de coupes budgétaires. En outre, elle est susceptible de rendre plus acceptables politiquement les hausses d'impôt en les associant à des programmes ou des services valorisés par l’opinion publique.

Cela étant, les revenus préaffectés sont aussi susceptibles de diminuer en période de ralentissement économique, et la préaffectation réduit en fin de compte la capacité d'adaptation d'un gouvernement aux fluctuations économiques. La préaffectation risque aussi de prêter à penser que la vaccination est une « affaire réglée » et détourner des ressources au détriment du programme de vaccination, fixant ainsi un plafond à son financement plutôt qu'un plancher. Il faut que les mécanismes de financement soient structurés de façon à s'accommoder des exigences croissantes de la vaccination. À mesure qu'augmentent les besoins de financement des vaccins, la préaffectation peut entraîner des coupes dans d'autres parties du budget de la santé, mettant en péril les services sanitaires qui interviennent dans l'administration des vaccins. Enfin, la préaffectation est susceptible d'aggraver la fragmentation et de nuire à la bonne coordination de l'allocation de ressources à l'ensemble du secteur de la santé.

Les types de préaffectation à la vaccination

Neuf pays au moins (Bolivie, Bhoutan, Cameroun, Costa Rica, Mongolie, Népal, Nigeria, Ouganda et Sénégal) sont ou ont été dotés de lois ou de structures de gouvernance permettant de préaffecter des fonds à la vaccination, mais les sommes préaffectées ne sont réellement versées que dans trois d'entre eux (Bolivie, Bhoutan et Costa Rica), où elles servent au financement de vaccins et de matériel d'injection. Plusieurs autres pays (Ghana et Philippines, notamment) ont des dispositifs de préaffectation visant la santé en général.

Préaffectation sur le budget général pour la vaccination

Dans certains pays, notamment la Géorgie, l'Indonésie, la Mongolie et le Sri Lanka, la loi prévoit que la responsabilité du financement de la vaccination incombe aux pouvoirs publics. D'autres vont un peu plus loin et fixent le pourcentage du budget total de la santé qui doit être consacré aux programmes de vaccination. En Bolivie, la loi impose qu’un certain pourcentage du financement soit consacré à l'achat de vaccins et de seringues et aux frais de fonctionnement du programme de vaccination par l'intermédiaire des Cajas de Salud (fonds pour la santé).

Taxes sur les biens et services

À l'heure actuelle, aucun pays ne préaffecte à la vaccination le produit des taxes assises sur des biens et services spécifiques, mais certains financent la vaccination par le biais de préaffectations générales en faveur de la santé. En 2012, les Philippines ont augmenté les taxes sur l'alcool et le tabac et préaffecté 85 % des recettes supplémentaires au Ministère de la santé pour étendre la couverture sanitaire aux pauvres. Le Ministère de la santé alloue à son tour ces recettes préaffectées à différents programmes, dont la vaccination. Le Ghana ne préaffecte pas de fonds spécifiquement à la vaccination, mais le Ministère de la santé consacre à l'achat de vaccins une partie des recettes de la TVA préaffectées au régime national d'assurance maladie, pour tenir les engagements de cofinancement pris en 2016 auprès de Gavi (voir fiche 23.)

Les revenus de la loterie

Le Costa Rica recourt à la préaffectation de fonds générés par la loterie pour financer la vaccination. Chaque année en novembre, le produit d'un tirage de la loterie nationale est alloué à la vaccination, déduction faite des prix distribués et des coûts de fonctionnement. Ces fonds restent relativement limités et ne totalisent qu’environ 1 % du financement total de l'achat de vaccins par le pays (voir fiche 22.)

Fonds fiduciaires nationaux

Le fonds fiduciaire est encore un mécanisme dont disposent les administrations pour sanctuariser, ou protéger, des fonds destinés à un objectif spécifique. Un fonds fiduciaire peut recevoir des fonds de plusieurs sources. Il peut permettre l'accumulation de réserves si on ne prélève qu'une partie des intérêts perçus et que l'on ne puise pas dans le capital. Le Bhoutan possède l'un des plus anciens fonds fiduciaires nationaux consacrés à des médicaments essentiels, vaccins compris. Plusieurs autres pays ont mis en place des structures organisationnelles ou des processus législatifs autour de fonds fiduciaires pour la vaccination, notamment le Cameroun, le Népal, le Nigeria, l'Ouganda et le Sénégal, mais en 2016, aucune somme n’avait encore été débloquée (voir fiches 7 et 21.)

Sources et lectures complémentaires

Bird R, Das-Gupta A. Public finance in developing countries. In: Medhora R, editor. International development: ideas, experience, and prospects. Oxford: Oxford University Press ; 2014. p. 259-76.

Joint Learning Network [en ligne]. Earmarking for health. Document de travail de l'OMS et de R4D. Consultable à : http://www.jointlearningnetwork.org/earmarking

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