Immunization Financing: A resource guide for advocates, policymakers, and program managers
menu

Aide au développement et vaccination

Fiche 10

Points essentiels

  • L'aide au développement peut jouer un rôle important dans le financement de la vaccination. Elle doit de préférence être prévisible, bien coordonnée avec l'action des pouvoirs publics, alignée sur les priorités du gouvernement et s'accompagner d'un plan pour pérenniser les opérations lorsque l'aide prend fin.
  • L’aide au développement pour la santé consacrée au renforcement des systèmes de santé est très bénéfique à la vaccination parce qu'un système de santé solide est important pour assurer la vaccination systématique.
  • Les pays pauvres à faible croissance économique auront probablement besoin de l'aide au développement pour la santé et la vaccination pendant de nombreuses années. Les pays à l'économie fragile ou en conflit armé ont des besoins encore plus importants.
  • L'essentiel de l'aide au développement pour la vaccination revêt la forme de dons, mais les prêts et le crédit ont aussi un rôle à jouer.

Pour les pays à revenu faible et de nombreux pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure, l'aide au développement est un complément important à des budgets publics de santé et de vaccination extrêmement contraints. Dans son Rapport sur le financement de la santé en 2015, l'Institute for Health Metrics and Evaluation définit l'aide au développement pour la santé comme « les contributions financières et en nature apportées par les filières mondiales de la santé pour améliorer la santé dans les pays en développement ». Au chapitre de la santé, les fonds pour la vaccination sont ceux que l'on peut explicitement identifier comme destinés à la vaccination.

La présente fiche traite des liens entre l'aide au développement et la vaccination dans le contexte plus large de l'aide au développement pour la santé. Selon son objectif, l'aide au développement pour la santé peut s'avérer très importante pour la vaccination parce que les services de vaccination systématique exigent un système de santé efficace. Par exemple, l'aide au développement consacrée à étendre la portée et améliorer la qualité des services de santé primaire dans les zones isolées peut servir les objectifs de couverture vaccinale.

Montée en puissance de l'aide au développement pour la santé et la vaccination

Le graphique ci-après montre l'évolution entre 2000 et 2015 de l'aide totale au développement pour la santé en dollars constants de 2015. L'aide au développement pour la santé est passée de 11,7 milliards de dollars en 2000 à 36,4 milliards de dollars en 2015 (chiffres provisoires 2015). L'aide à la vaccination est passée d'environ 400 millions à 2,9 milliards de dollars par an pendant la même période. En pourcentage du total de l'aide pour la santé, la part de la vaccination est passée de 4% en 2000 à 8% en 2015.

Une part significative de l'aide au développement consacrée à la vaccination passe par l'Initiative mondiale pour l'éradication de la poliomyélite (IMEP). D'après les rapports annuels de l'IMEP, quelque 900 millions de dollars ont été décaissés pour ce programme en 2013 et autant en 2014, et le besoin entre 2013 et 2019 totalise 7 milliards de dollars, soit environ 1 milliard de dollars par an.

L'aide au développement peut être cruciale pour la vaccination car l'efficacité du système de santé est déterminante pour la vaccination systématique

Figure 1.L'aide au développement pour la santé et la part de la vaccination (de 2000 à 2015)

Les filières de l'aide au développement pour la santé et pour la vaccination

On peut classer l'aide au développement par source ou filière de financement. Les sources d'aide sont des organismes et des organisations qui apportent leurs propres fonds ou des fonds provenant d'autres sources. Du point de vue du pays, ces filières présentent un intérêt considérable, car c'est à travers elles qu'il reçoit le financement.

Concernant la santé en général, les cinq grandes sources d'aide entre 2000 et 2015 ont été l'ensemble des organisations non gouvernementales (21,8 %), les États-Unis (18,7 %), le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme (8,1 %), l'Association internationale de développement (IDA) et la Banque internationale pour la reconstruction et le développement (BIRD) de la Banque mondiale (7,9 %) et l'Organisation mondiale de la santé (7,0 %).

Concernant la vaccination, les cinq filières sources à la même période ont été Gavi (37,9 %), la Fondation Bill et Melinda Gates (14,9 %), l'OMS (13,3 %), les ONG américaines (9,4 %) et le département du Développement international du Royaume-Uni (5,7 %). Le financement de Gavi n'a cessé de croître depuis la création de l'Alliance en 2000. En 2015, le financement de Gavi représentait près de 50 % de toute l'aide pour la vaccination (voir fiche 8.) De nombreuses petites et moyennes filières d'aide au développement jouent aussi un rôle important dans la santé et la vaccination.

Les formes de l'aide à la vaccination

L'essentiel de l'aide pour la vaccination revêt la forme de dons ; les prêts et les crédits ont aussi leur importance.

Les dons. Les dons sont des transferts de ressources – sous forme d'argent, de soutien technique et de biens ou de matériel – sans attente de remboursement. L'aide de Gavi, par exemple, se présente sous la forme de vaccins, de dispositifs de sécurité pour les injections, de matériel frigorifique et de dons visant à renforcer le système de santé et les programmes de vaccination. (voir fiche 9.) L'USAID a octroyé des subventions à un large éventail de projets dont les objectifs sont liés à la vaccination, notamment la mise à niveau de matériel frigorifique, les ressources didactiques et de formation, le développement de propositions de Gavi, l'examen de programmes élargis de vaccination (PEV), l'évaluation post-introduction de vaccins et le renforcement des capacités dans de nombreux domaines. L'Agence de coopération internationale du Japon (JICA) apporte son aide à la vaccination essentiellement par le biais de projets de coopération technique, de subventions et de prêts.

Les dons de vaccins (excepté ceux achetés par la Division des approvisionnements de l'UNICEF grâce au financement de donateurs) peuvent produire des effets négatifs sur les campagnes nationales de vaccination. Il se peut qu'ils ne répondent pas aux besoins du programme de vaccination, qu'ils ne puissent être poursuivis lorsque le don prend fin, qu'ils entraînent des coûts non prévus au budget ou qu'il y ait des problèmes de qualité (notamment de péremption). Pour parer à ces problèmes, l'UNICEF et l'OMS ont émis une déclaration conjointe comprennant cinq impératifs. Les dons de matériel frigorifique peuvent aussi avoir des effets indésirables lorsqu'ils ne correspondent pas aux besoins du programme national. Les directives de l'UNICEF sur ce type de dons peuvent s'avérer utiles.

Les prêts et les crédits. La Banque mondiale et les banques régionales de développement offrent des prêts, des crédits et (plus rarement) des dons. Les prêts et les crédits sont des fonds empruntés par le gouvernement d'un pays et qui devront être remboursés ; les conditions sont variables, les crédits offrant des taux fortement concessionnels (subventionnés). Les prêts et les crédits au développement se négocient avec le Ministre des finances du pays et leur remboursement est garanti par l'État. D'autres filières, comme la JICA, offrent aussi des prêts.

La Banque mondiale tient une liste d'exigences d'éligibilité des pays à ses diverses formes d'aide : les prêts de la BIRD (aux taux du marché ou proches des taux du marché), les crédits de l'IDA (à des taux fortement concessionnels), mais aussi diverses combinaisons des deux. Les critères d'éligibilité au crédit de l'IDA sont actualisés chaque année. L'éligibilité dépend du RNB par habitant d'un pays (le plafond était de 1 215 dollars en 2016) ainsi que d'autres facteurs tels que le statut de petit État insulaire ou la solvabilité. À mesure qu'un pays voit croître son économie et qu'il franchit le seuil de l'IDA, il sort progressivement de l'aide de l'IDA et celle de la BIRD prend le relais. En 2016, 78 pays étaient éligibles à recevoir les ressources de l'IDA, avec ou sans compément de la BIRD. Les banques régionales appliquent des méthodes plus ou moins similaires.

La conversion de prêts et de crédits en dons. Dans certains cas, les conditions de prêt ou de crédit s'assouplissent lorsque certains objectifs sont atteints, en particulier en ce qui concerne la poliomyélite. L'éradication mondiale de la poliomyélite étant un « bien public » mondial, il est logique que tout le poids n'en repose pas sur les seuls pays impliqués dans l’assaut final contre la maladie. Avec la Fondation Gates, la Fondation Rotary et les Centers for Disease Control américains et par l'intermédiaire de la Fondation de l'ONU, la Banque mondiale a octroyé au Nigeria une série de crédits IDA pour l'éradication de la polio et s'est engagée à apporter de nouveaux fonds pour convertir certains de ces crédits en dons à part entière si les objectifs de la campagne contre la polio sont atteints. De même, la JICA a accordé des prêts au Nigeria et au Pakistan pour soutenir l'éradication de la poliomyélite, et la Fondation Gates a accepté de les rembourser à la JICA – à travers une « conversion de prêt » – si les projets aboutissent.

À mesure que la croissance économique pousse leur pays à passer du financement concessionnel (IDA) au prêt (BIRD), certains gouvernements deviennent plus réticents à emprunter pour les projets de santé et de vaccination. Bien que les prêts et les crédits demandent à être remboursés (sauf dans les cas de conversion en don), ils constituent un bon investissement dans la mesure où les avantages du projet soutenu l'emportent sur les coûts. Il faut toutefois que l'État soit capable de rembourser le prêt ou le crédit, lequel n'est pertinent que si le pays n'a pas accès à un mode de financement moins coûteux. Les prêts et crédits pour les coûts récurrents peuvent poser des problèmes spécifiques : une fois l'aide épuisée, le pays doit non seulement assumer les coûts récurrents, mais aussi rembourser le prêt ou le crédit. Beaucoup de pays à revenu intermédiaire ne disposent pas du même accès aux dons de l'aide au développement que les pays pauvres. Les prêts constituent pour eux une source particulièrement importante de financement des investissements.

L'aide de la banque mondiale

La Banque mondiale dispose de quatre grandes catégories d'instruments concernant la santé et la vaccination :

  • Le financement de projet d'investissement pour soutenir une infrastructure physique et sociale spécifique
  • Le financement de la politique de développement pour soutenir un programme d'action politique et institutionnelle, par exemple en s'attaquant aux facteurs qui bloquent l'exécution de services, avec un financement par le budget général non préaffecté
  • Le financement de programmes liés aux résultats, où les décaissements sont associés à certains résultats prédéfinis du programme
  • Les fonds fiduciaires et les dons pour contribuer à la montée en puissance des activités (notamment les innovations pilotes) ou soutenir des activités dans des Etats fragiles et des pays en conflit armé

En 2015, la Banque mondiale a lancé avec ses partenaires le Mécanisme de financement mondial (GFF) pour servir de plateforme de soutien à l'amélioration de la santé reproductive, de la mère, du nouveau-né, de l'enfant et de l'adolescent (RMNCAH). Le fonds fiduciaire du GFF associe les fonds provenant de dons aux projets de l'IDA ou de la BIRD pour financer les dossiers nationaux d'investissement (investissements prioritaires) concentrés sur les interventions « au bon rapport coût-avantages » de RMNCAH (notamment de vaccination) ainsi que sur les questions relatives au système de santé en général. Les investissements du GFF sont probablement appelés à devenir une source importante de financement des services de santé et de vaccination au cours des années qui viennent. Les dossiers d'investissement ont pour but d'orienter le financement par les partenaires du GFF et les États sur une période de trois à cinq ans. En 2016, 62 pays à revenu faible ou intermédiaire de la tranche inférieure étaient éligibles à recevoir des dons du fonds fiduciaire du GFF.

L'aide au développement est difficile à évaluer car elle prend des formes diverses et les exigences et les conditions des prêts varient. Six grands critères doivent être pris en compte : les ressources supplémentaires mobilisées, le coût, la prévisibilité, la viabilité, la flexibilité et l'équité.

Évaluer l'aide au développement

Il est difficile d'évaluer l'aide au développement parce qu'elle revêt de nombreuses formes, et que les exigences et les conditions des prêts varient. Il demeure que six grands critères s'appliquent : les ressources supplémentaires mobilisées, le coût, la prévisibilité, la viabilité, la flexibilité et l'équité.

La quantité de fonds que peut mobiliser un pays grâce à l'aide au développement dépend des caractéristiques du pays (comme le RNB par habitant, le poids de la maladie, la région, parmi d'autres facteurs) et de ses relations avec les donateurs. Les pays les plus pauvres sont généralement ceux qui disposent du meilleur accès à l'aide au développement, avec toutefois d'importantes exceptions. Il y a beaucoup d'avantages à ce que l'aide provienne d'une pluralité de sources, mais cela peut aussi compliquer son évaluation et sa gestion. Les dons, les prêts et les crédits accordés aux projets sont de taille variable ; ils peuvent offrir d'importantes ressources supplémentaires ou avoir une portée plus restreinte. L'apport effectif de l'aide au développement au budget d'un État dépend des possibilités de réorienter ou de réduire certains postes selon la quantité d'aide qui arrive. Les prêts et crédits qui doivent être remboursés nécessitent l'approbation du Ministère des finances ou du Trésor qui, s'il compte recevoir de l'aide au développement pour la santé, risque de réduire l'allocation du budget général à la santé ou à la vaccination.

Il y a aussi des coûts liés la demande, à l'approbation et à l'utilisation de l'aide au développement. Certains coûts de transaction peuvent être complexes ou lourds à gérer pour le pays.

En termes de prévisibilité, certains dons et prêts ou crédits ont une échéance brève ou sont destinés à des activités spécifiques, alors que d'autres s'accompagnent d'engagements pluriannuels. La prévisibilité du versement d'un financement axé sur les résultats dépend évidemment de la probabilité de l'atteinte des objectifs. Ce type d'aide vise à renforcer l'obligation de résultats, à améliorer la responsabilisation des pouvoirs publics et à encourager l'innovation. Une partie de l'aide doit être approuvée d'année en année, sans garantie de continuité, ce qui rend la planification difficile.

L'aide au développement étant assortie de délais, les États doivent se montrer très attentifs à la viabilité des activités qu'elle finance. Ces activités peuvent induire des coûts récurrents de fonctionnement et d'entretien qui devront être financés sur les budgets publics lorsque l'aide prendra fin.

En termes de flexibilité, l'aide la plus flexible est l'appui budgétaire et la moins flexible les dons liés à des contributions spécifiques. Les pouvoirs publics doivent déterminer si l'enveloppe qu'ils perçoivent de l'aide au développement sert leurs objectifs et si d'autres types d'aide ne seraient pas plus efficaces et moins restrictifs ou contraignants pour les budgets et la planification de la santé.

L'aide vise en partie à renforcer l'équité en matière de santé et plus spécifiquement celle de la couverture vaccinale. Nous l'avons vu, les donateurs tendent de plus en plus à conditionner leurs décaissements à des attentes de résultats, qui peuvent revêtir une dimension d'équité.

Sources et lectures complémentaires

Institute for Health Metrics and Evaluation. Financing global health 2015: development assistance steady on the path to new global goals. Seattle (WA): Institute for Health Metrics and Evaluation ; 2016.

Déclaration conjointe OMS/UNICEF sur les dons de vaccins, 7 août 2010. Consultable à : http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70488/1/WHO_IVB_10.09F_fre.pdf

Top