Immunization Financing: A resource guide for advocates, policymakers, and program managers
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Couverture sanitaire universelle et financement de la vaccination

Fiche 2

Points essentiels

  • La garantie d’accès à des services de vaccination est un élément essentiel du mouvement mondial vers la couverture sanitaire universelle (CSU).
  • Le financement de la vaccination doit être considéré dans le contexte plus large des politiques de financement de la santé par l’État et des stratégies permettant de réaliser la CSU.
  • À mesure que le financement et les dispositifs de fourniture des services de santé se font plus complexes, les pays se heurtent à la difficulté de définir les compétences des différentes institutions pour les différentes fonctions des programmes de vaccination et de s’assurer que les incitations financières à l'oeuvre dans le système ne défavorisent pas les services de vaccination.

Dans le monde entier, la marche vers la couverture sanitaire universelle (CSU) a pris de l’ampleur, l’Assemblée mondiale de la santé et l’Assemblée générale de l’ONU ayant appelé les pays à « intensifier rapidement et considérablement leurs efforts pour accélérer la transition vers l’accès universel à des services de santé de qualité et abordables ». Faire de cet objectif une réalité n'en demeure pas moins un défi considérable : d'après les estimations, 400 millions d’individus n'ont toujours pas accès aux services essentiels de santé – notamment aux soins prénataux, à l’accouchement assisté par du personnel qualifié, à la vaccination des enfants, à la thérapie antirétrovirale, au traitement de la tuberculose et à l’accès à l’eau potable et à l'assainissement.

La CSU consiste à garantir que chacun puisse accéder à des soins de santé de qualité sans encourir de difficultés financières ou risquer de tomber dans la pauvreté. La vaccination, l’une des interventions de santé salvatrices présentant le meilleur rapport coût-efficacité, a donc un rôle majeur à jouer dans la CSU. Concrètement, cela signifie que la vaccination figure habituellement parmi les services de santé qu’un gouvernement s’engage à rendre accessibles et abordables en l’inscrivant dans la liste des services essentiels du pays ou dans celle des prestations du système national d’assurance maladie.

La CSU requiert des ressources financières suffisantes pour payer les interventions de santé nécessaires, à savoir les fournitures et les services. La façon dont un pays génère des fonds pour financer de la CSU, dont il répartit ces fonds pour plus d’équité et dont il achète les services auprès des prestataires médicaux constitue l’architecture d’ensemble du financement de la santé, y compris de la vaccination. La présente fiche offre un aperçu général des principales stratégies pour parvenir à la CSU et de leurs conséquences pour le financement de la vaccination.

Les sources de revenus pour la csu

La couverture sanitaire universelle coûte cher. Pour garantir les ressources financières permettant d'assurer la CSU, il convient de ménager un espace budgétaire - ou marge de manoeuvre budgétaire – suffisant pour étendre ou maintenir la couverture sans compromettre la viabilité des finances publiques. La croissance économique crée naturellement une marge de manoeuvre budgétaire grâce à l'augmentation des recettes fiscales. Mais la croissance économique seule ne permet généralement pas d'augmenter suffisamment les dépenses de santé de l’État ; il faut que les autorités fassent de la santé une priorité dans leur budget. Un pays peut aussi créer une marge de manoeuvre pour la CSU en élargissant l'assiette de l'impôt et en améliorant son administration, en introduisant des sources de recettes consacrées à la santé telles que les contributions à l’assurance maladie sociale, en améliorant l’efficacité, en obtenant des dons et temporairement en souscrivant des emprunts. Au sein des budgets de la santé, les programmes de vaccination demandent des dotations suffisantes pour l’achat de vaccins, de matériel d'injection et de réfrigération, pour la gestion et le transport des vaccins et pour la prestation des services de vaccination.

Couverture sanitaire et équité

Les besoins de santé varient au sein de la population d’un pays, si bien qu’assurer la CSU et la protection financière de l’ensemble de la population suppose une dose importante de redistribution et de subventionnements croisés – des riches vers les pauvres et des gens en bonne santé (comme les jeunes) vers ceux qui ont plus de besoins médicaux (comme les personnes âgées). Concernant la vaccination, la principale question d'équité qui se pose dans de nombreux contextes est celle du financement et de l'effort nécessaires pour atteindre des populations et des zones difficiles d'accès, pour parvenir une couverture d’au moins 90 % dans l’ensemble du territoire et de 80 % dans chaque district (objectifs du Plan d’action mondial pour les vaccins concernant le DTC3 à l’horizon 2015 et tous les vaccins du calendrier national, sauf recommandation contraire, d’ici à 2020).

Rapport qualité-prix

Tous les pays se heurtent à des contraintes financières pour adopter ou maintenir la CSU. Il est donc capital de tirer le maximum des fonds disponibles. L’une des façons les plus efficaces d’obtenir un meilleur rapport qualité-prix consiste à avoir recours à l’achat stratégique – un ensemble de stratégies permettant aux pays de payer moins cher les produits de santé (médicaments et vaccins) et de mettre en place des mécanismes pour inciter les prestataires à améliorer la qualité et la couverture de leurs services avec un maximum d'efficience (voir fiches 11, 12, and 14.)

Financement de la santé publique et vaccination

La façon dont un pays finance la CSU, ainsi que les dispositions qu’il prend pour le financement et la prestation des services de santé, sont susceptibles d'avoir un impact sur le niveau de priorité accordée à la vaccination et la façon dont est assuré l’accès aux services de vaccination. Les pays à revenu faible et intermédiaire s’orientent de plus en plus vers des modèles mixtes de financement, associant budget national et régimes publics d’assurance maladie avec, dans une moindre mesure, le financement privé par le biais de l’assurance volontaire. Dans de nombreux pays, les prestataires de santé privés interviennent de plus en plus dans la fourniture de services de santé et sont régulièrement sollicités par le biais de mécanismes de financement public.

Dispositifs courants de financement de la santé

La plupart des pays à revenu faible et intermédiaire ont recours, sous une forme ou une autre, à l’un des dispositifs suivants de financement de la santé et de prestation de services :

  • Financement provenant essentiellement des impôts généraux et prestations de santé assurées par le secteur public
  • Financement public mixte et prestations de santé assurées par le secteur privé
  • Financement provenant essentiellement de l’assurance maladie publique et prestations de santé mixtes, assurées par le secteur public et le secteur privé

Les pages qui suivent décrivent les grandes lignes de chaque dispositif et les principaux problèmes qui peuvent se poser pour le financement de la vaccination.

Financement provenant essentiellement des impôts généraux et prestations de santé assurées par le secteur public

Bon nombre de pays à revenu faible et certains pays à revenu intermédiaire ou élevé sont dotés d’un système financé par le budget de l’État et géré par le Ministère de la santé, les services étant assurés par un réseau de prestataires publics. Ces systèmes, généralement dits services de santé nationaux, apportent généralement des dotations financières centralisées au secteur de la santé ; les fonds sont ensuite redistribués aux niveaux infranationaux. Dans les systèmes moins centralisés, les autorités locales contribuent également au financement du secteur de la santé et exercent un contrôle plus important sur l’allocation des ressources et le processus décisionnel. Dans un tel dispositif, illustré ici, le financement de la vaccination provient presque entièrement des recettes générales de l’État ou des contributions de donateurs, les services étant fournis par des prestataires publics, essentiellement dans des établissements de soins de santé primaires.

Financement provenant essentiellement des impôts généraux et prestations de santé assurées par le secteur public

Certains systèmes de santé fondés sur le financement par l’impôt et la prestation publique des services, comme ceux de la Malaisie et du Sri Lanka, fonctionnent globalement bien et obtiennent des taux élevés de couverture vaccinale. Mais beaucoup d’autres pays qui ont adopté le modèle du service national de santé peinent à assurer un financement suffisant dans le cadre du processus budgétaire annuel. Ces systèmes se caractérisent souvent par un sous-financement et des sous-effectifs chroniques. Il est alors fréquent qu’apparaisse parallèlement un secteur privé, généralement mal réglementé, pour répondre à la demande de services de santé ; sur fond de sous-financement chronique des installations publiques, cela conduit souvent à des niveaux élevés de paiement direct et à une piètre protection financière.

Dans les systèmes reposant principalement sur le financement par l’impôt et la prestation publique des services, le financement de la vaccination peut tirer profit d’une réglementation cohérente et de la transparence des affectations budgétaires à l’échelon national. Mais certaines difficultés peuvent se poser, notamment le sous-financement général du secteur de la santé, les pénuries de personnel dans les zones rurales et isolées, le partage incertain des responsabilités du financement de la vaccination entre les niveaux d’administration national et infranationaux dans les systèmes plus décentralisés et le mauvais alignement des incitations au niveau du prestataire de soins. Il se peut aussi que les niveaux élevés de paiement direct et le recours aux prestataires privés qui apparaissent souvent pour de nombreux sevices de santé nuisent à l’accès à la vaccination, mais cela n’a pas été totalement établi à l’échelon mondial (voir fiche 8.)

Financement public mixte et prestations de santé mixtes, assurées par le secteur public et le secteur privé

Certains pays – notamment le Ghana, l’Indonésie, le Pérou et le Vietnam – ont adopté un système d’assurance public pour injecter davantage de ressources et assurer une protection financière face au paiement direct (voir graphique). Ces systèmes ont aussi introduit de nouveaux accords entre acheteurs et fournisseurs de services (bien que les prestataires publics continuent généralement de percevoir les subsides du Ministère de la santé). Ces nouveaux accords d’achat peuvent être l’occasion de mettre en place de nouveaux systèmes de paiement, notamment le financement fondé sur les résultats, et d’autres méthodes d’achat stratégique. Ces systèmes offrent dans de nombreux cas un surcroît de protection financière au consommateur et les fonds qui transitent par les systèmes d’assurance permettent souvent une utilisation plus souple que ceux du budget ordinaire.

Dans certains pays, la couverture vaccinale s’est étendue à mesure que croissait le système national d’assurance maladie. Mais l’expansion d’un régime d’assurance, surtout s’il est centré sur les services curatifs, risque de ne guère laisser de ressources pour la vaccination et les démarchees préventives. Il devient alors difficile d’étendre la couverture aux travailleurs du secteur informel et d'intervenir avec équité, notamment en cas de coexistance de plusieurs régimes d’assurance dans le pays. Les services de promotion de la santé et de prévention, dont relève la vaccination, restent généralement financés par le Ministère de la santé, comme au Ghana et au Vietnam. En Indonésie, la vaccination fait partie de l’ensemble des prestations du système national d’assurance maladie. Dans un cas comme dans l’autre, les pays doivent s’assurer que les responsabilités du financement et de la prestation de service de vaccination soient clairement délimitées et que la population sache où elle peut se faire vacciner et dans quelle mesure cette prestation est prise en charge. Une telle démarche est nécessaire pour éviter que la vaccination soit négligée par le système financier et les prestataires de services. La fourniture et l’entretien de la chaîne du froid peuvent devenir particulièrement vulnérables dans un système mixte caractérisé par une multitude d'acteurs et des responsabilités mal définies.

Financement public mixte et prestations de santé mixtes, assurées par le secteur public et le secteur privé

Financement essentiellement public de l’assurance maladie et prestations de santé mixtes, assurées par le secteur public et le secteur privé

Certains pays financent la quasi totalité de leur service de santé par un système social d’assurance maladie essentiellement alimenté par des cotisations prélevées sur les rémunérations (comme en Estonie et en Moldavie), ou par l’impôt général à travers une centrale publique d’achat (comme en Thaïlande). Ces approches de « Financement essentiellement public de l’assurance et prestations de santé mixtes, assurées par le secteur public et le secteur privé » signifient que les services de vaccination s'inscrivent dans les avantages offerts et les prestataires sont payés pour les assurer. L’achat de vaccins et les autres fonctions nationales incombent généralement au Ministère de la santé et à son budget, bien qu’en Thaïlande la centrale d’achat se charge d’acheter les vaccins et de les distribuer aux prestataires de soins. Habituellement, le Ministère de la santé ne finance plus la prestation de services (voir graphique).

Bien souvent, les systèmes social d’assurance maladie délimitent clairement les fonctions au sein du système de santé, comme la réglementation, le financement et la prestation de services. Cela permet d’utiliser les achats stratégiques et les systèmes de paiement et de créer des incitations plus globales pour les prestataires de soins de santé que dans un système mixte budget/assurance. Mais cette approche comporte le risque de brouiller les responsabilités associées aux différentes fonctions de la vaccination et de désavantager les services de vaccination par le jeu des incitations financières. Dans certains régimes social d’assurance maladie, les incitations financières sont spécifiquement dépendantes de la couverture vaccinale, afin d’éviter que les services de vaccination ne soient négligés. Le système estonien d’assurance maladie sociale, par exemple, combine le paiement par capitation pour les soins de santé primaires avec un programme de rémunération à l’acte et des incitations financières supplémentaires axées sur les objectifs de couverture vaccinale.

Financement essentiellement public de l’assurance maladie

Les systèmes social d’assurance maladie où la responsabilité des diverses fonctions de la vaccination est clairement définie entre le Ministère de la santé et la caisse d’assurance maladie tendent à obtenir des taux élevés de couverture vaccinale. En Moldavie, par exemple, le Ministère de la santé assure l’intendance générale du programme national de vaccination, mais les responsabilités de toutes les agences qui y coopèrent, y compris la Caisse nationale d’assurance maladie en tant que payeur des services, sont clairement partagées dans un plan général pluriannuel de vaccination. Il en résulte un programme qui fonctionne bien et des taux élevés de couverture vaccinale.

Sources et lectures complémentaires

Gottret P, Schieber G. Health financing revisited : a practitioner’s guide. Washington D.C. : Groupe de la Banque mondiale ; 2006. Consultable à : http://siteresources.worldbank.org/INTHSD/Resources/topics/Health-Financing/HFRFull.pdf

Kutzin J. Anything goes on the path to universal health coverage? Bulletin de L’Organisation mondiale de la santé. Nov. 2012 ; 90(11) : 867-8.

Maeda A, Araujo E, Cashin C, Harris J, Ikegami N, Reich MR. Universal health coverage for inclusive and sustainable development: a synthesis of 11 country case studies. Washington D.C. : Groupe de la Banque mondiale; 2014. Consultable à : http://www.worldbank.org/en/topic/health/publication/universal-health-coverage-for-inclusive-sustainable-development

Organisation mondiale de la santé. Rapport sur la santé dans le monde : financement des systèmes de santé : le chemin vers une couverture universelle. Genève : Organisation mondiale de la santé ; 2010. Consultable à : http://www.who.int/whr/2010/fr/

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