Immunization Financing: A resource guide for advocates, policymakers, and program managers
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Introduction

Fiche

La vaccination est l’un des meilleurs usages qu' un gouvernement puisse faire des ressources, par définition limitées, consacrées à la santé. Pourtant, 1,5 million d’enfants de moins de 5 ans meurent chaque année d’une maladie évitable par la vaccination et 19 millions d’entre eux sont insuffisamment immunisés."† Cette introduction fait le point sur les évolutions importantes survenues dans le paysage mondial de la vaccination - toile de fond du présent guide de ressources - et met en lumière un certain nombre de thèmes importants qui parcourent l’ensemble du document.

Tendances

Depuis la parution de la précédente édition de ce guide de ressources (intitulée Guide du financement de la vaccination) en 2010, certaines tendances importantes sont apparues ou se sont accélérées :

  • Les pays et la communauté internationale ont pris de nouveaux engagements forts en faveur de la vaccination et de son financement. En premier lieu, le Plan d’action mondial pour les vaccins (PAMV) a reçu en 2012 l’approbation unanime des 194 États membres à l’Assemblée mondiale de la santé. Ce guide de ressources peut contribuer à nous rapprocher de l’Objectif stratégique 5 du PAMV qui recommande que les programmes de vaccination « bénéficient de manière durable d’un financement prévisible ». En outre, à la Conférence ministérielle africaine sur la vaccination en 2016, les pays africains se sont engagés à accroître les financements nationaux consacrés aux vaccins et aux opérations de vaccination.

  • En 2009, puis en 2015, GAVI, l’Alliance du Vaccin, première source de financement extérieur des programmes de vaccination dans les pays en développement, a révisé ses règles d’éligibilité et de transition (anciennement graduation) . En conséquence, de nombreux pays qui ont vu croître leur économie ont entamé leur sortie progressive du dispositif de Gavi et se préparent à assumer en totalité le financement de leurs programmes de vaccination.

  • La liste des nouveaux vaccins accessibles aux pays à revenu faible et intermédiaire s'est encore allongée. Depuis 2010, Gavi a ajouté à son portefeuille le vaccin contre le virus du papillome humain (VPH), l’encéphalite japonaise, le vaccin polyomiélitique inactivé et celui contre la rubéole ; un vaccin contre la dengue a en outre été autorisé dans certains pays. Ces vaccins, alliés puissants et salvateurs, créent aussi de nouvelles difficultés de financement ; beaucoup sont sensiblement plus chers que les vaccins traditionnels que la plupart des pays avaient l'habitude d'acheter sur leurs propres deniers. Les pays non-Gavi (c'est-à-dire non éligibles à l’aide de Gavi) doivent payer le plein prix des nouveaux vaccins dès le départ, et les pays Gavi comme les pays en transition recevant encore l’aide de Gavi doivent avoir des plans pour assumer ces coûts à long terme.

  • Un intérêt accru est porté aux sources nouvelles ou originales de financement de la vaccination et plus généralement de la santé. Citons les fonds fiduciaires, les fonds de dotation, les nouveaux impôts et les loteries nationales. Les décideurs et les différents acteurs n’ont souvent aucune expérience de ces mécanismes.

Ces tendances s’inscrivent dans le contexte de l’engagement historique de pays de tous niveaux de revenu à adopter la couverture sanitaire universelle (CSU) – l’accès de tous aux soins de santé nécessaires, quelle que soit leur capacité à les payer et sans encourir de difficultés financières. Cet engagement mondial s’est matérialisé sous la forme d’une résolution des Nations Unies et du Programme de développement durable à l’horizon 2030, plan mondial qui comprend l’objectif d’adopter la CSU d’ici à 2030 et d'assurer l’accès à des médicaments essentiels et des vaccins sûrs, efficaces, de qualité et abordables pour tous. Bien que tous les pays n’empruntent pas la même voie pour mettre en oeuvre la CSU, le processus exige souvent de profonds changements dans la façon dont sont financés et dispensés les services de santé, notamment la vaccination. Les implications des réformes du financement de la vaccination liées à la CSU sont un thème important de la présente édition du guide de ressources.

Évaluer les options de financement de la vaccination

Le présent Guide de ressources évalue les mécanismes et les sources de financement de la vaccination à l’aune de six critères principaux : les ressources supplémentaires mobilisées, le coût, la prévisibilité, la pérennité, la flexibilité et l’équité. Toutefois, tous ces critères ne s’appliquent pas nécessairement à tous les mécanismes de financement, et d’autres considérations peuvent s’avérer importantes dans certains contextes. Par exemple, certains mécanismes de financement sont plus compatibles que d’autres avec la transparence et la responsabilité; certains mécanismes novateurs seront surtout utiles pour attirer l’attention du public sur la vaccination et susciter son adhésion.

Dans la plupart des cas, la note attribuée à un mécanisme pour un critère particulier dépend de la façon dont il est mis en place et du contexte national. Pour cette raison, les fiches de ce guide de ressources visent non tant à porter des jugements définitifs sur certaines options particulières de financement mais plutôt à étudier les conditions qui font qu'un mécanisme sera, ou non, efficace. Ainsi, la capacité d'un impôt préaffecté à permettre la prévisibilité du financement dépend d'un certain nombre facteurs : la nature de l’impôt, la sensibilité de la consommation du bien ou du service imposable aux conditions économiques, ou sa susceptibilité à l’évasion fiscale.

On peut évidemment évaluer les mécanismes de financement selon différentes perspectives. Ce Guide de ressources s'intéresse prioritairement aux besoins des programmes de vaccination, mais considère aussi ces besoins dans le contexte général du financement de la santé et relève les cas où ces objectifs sont susceptibles d’entrer en conflit. Les décideurs politiques doivent déterminer le poids qu'il convient d'affecter à la vaccination par rapport à d’autres priorités sanitaires, et la dépense consacrée à la matière première (vaccins notamment) par rapport à d’autres aspects du système général de fourniture de soins dont dépendent tous les programmes. En somme, il faut plaider pour l’augmentation, non seulement des budgets de santé mais aussi de la part de la vaccination dans ces budgets.

Thèmes majeurs

Chaque fiche du présent guide de ressources peut se lire indépendamment des autres, mais plusieurs thèmes se dégagent de l’ensemble de l’ouvrage.

La vaccination relève de la responsabilité publique. La vaccination sert l’intérêt collectif car ses bienfaits s’étendent, au-delà de ceux qui la reçoivent, à l’ensemble de la population, dans la lutte contre les maladies infectieuses. C’est donc aux Etats qu’échoit en premier lieu la responsabilité de la supervision et du financement des programmes de vaccination, avec le concours de donateurs internationaux dans le cas des pays les plus pauvres. En outre, la vaccination doit être gratuite car un coût même extrêmement modique peut constituer un obstacle pour certains foyers. Ainsi, si dans certains pays le secteur privé a un rôle important à jouer (dans la fabrication des vaccins ou la fourniture des services), c’est aux gouvernements qu’incombe la responsabilité globale de veiller à la disponibilité et la gratuité des vaccins dans le cadre de programmes nationaux pour ceux qui en ont besoin.

En fin de compte, il est aussi important de plaider pour l’augmentation des budgets de santé que pour la vaccination au sein de ces budgets.

Il faut considérer le financement de la vaccination dans le contexte de la transition vers la CSU. L’accès à la vaccination – et l’investissement dans des services de vaccination bien établis, susceptibles de servir de plateforme à la prestation d’autres services de santé essentiels – est déterminant pour parvenir à la CSU. Dans le même temps, la planification et la budgétisation de la vaccination doivent s’adapter à l’architecture de financement de chaque pays dans sa progression vers l’objectif de la CSU. À terme, les services de vaccination bénéficieront des efforts investis dans le renforcement des capacités des systèmes de santé à offrir un éventail complet de services essentiels. Mais la transformation à l'oeuvre des systèmes de santé peut aussi supposer des risques pour les programmes de vaccination. Lorsque leurs systèmes de financement de la santé évoluent, les pays doivent veiller à préserver le financement des différentes composantes de l’immunisation. Les modifications du financement des services de santé et de leur fourniture entraînées par l'avènement de la CSU risquent de réduire l’accès à la vaccination si la nouvelle architecture de la CSU couvre une part de la population plus faible que les programmes de vaccination en place. La décentralisation actuellement à l’oeuvre dans de nombreux pays pose aussi certaines difficultés pour le financement de la vaccination, et ces pays doivent bien réfléchir aux fonctions essentielles et responsabilités de financement qu'il convient d'attribuer aux différents niveaux de gouvernement et prévoir en conséquence le renforcement des capacités.

Les budgets réguliers du secteur de la santé demeureront probablement la première source de financement de la vaccination, mais d’autres sources peuvent jouer un rôle complémentaire. Plusieurs autres mécanismes de financement de la vaccination ont été proposés, notamment les fonds fiduciaires, les loteries ou les impôts préaffectés, mais peu ont été mis en oeuvre. Les fiches du présent guide de ressources donnent une évaluation globale de plusieurs sources de financement novatrices ; chaque pays devra mener sa propre évaluation selon sa propre situation.

Les recettes générales de l’État, complétées au besoin par les contributions à l’assurance sociale et le financement de donateurs, demeureront l’ossature financière des programmes de santé et de vaccination de la plupart des pays. Ces systèmes traditionnels de financement public sont généralement plus équitables et plus pérennes, et ils sont gérés par les systèmes existants de gestion du financement public. La quête de sources secondaires de financement ne saurait dispenser les administrations et les défenseurs de la vaccination de la nécessité de veiller à l’allocation adéquate et durable de fonds puisés dans le budget global de la santé, aussi bien pour la vaccination que pour la plateforme de prestation des services de santé dont elle dépend.

Les budgets réguliers du secteur de la santé demeureront probablement la 1e source de fonds pour la vaccination.

Les besoins de financement ne sont pas les mêmes pour toutes les composantes des programmes de vaccination. Les opérations qui constituent les programmes de vaccination ont des caractéristiques différentes, lesquelles ont des implications sur leur financement. Ainsi l’achat de vaccins suppose généralement de longs délais, exige un décaissement des fonds garanti et ponctuel ; il est préférable qu’il soit centralisé pour maximiser les économies d’échelle et la prévisibilité pour les fournisseurs. A l'inverse, la fourniture du vaccin aux dispensaires et collectivités est habituellement intégrée à celle d’autres services, si bien que la plupart des coûts sont partagés. Les chaînes d’approvisionnement supposent des responsabilités à différents niveaux du système de santé. Les caractéristiques de ces fonctions et leurs besoins de financement demandent à être pris en considération lors de l’évaluation d’autres modes de financement de la vaccination.

Il est important de mobiliser les ressources nécessaires à la vaccination, mais la façon dont les fonds sont dépensés peut aussi changer la donne. En dépensant plus efficacement les ressources consacrées à la vaccination, un pays peut faire plus avec des moyens limités. La meilleure source d’économies se situe souvent au niveau du procesus d’achat des vaccins : celui-ci représente en effet une part importante des dépenses de vaccination et le prix payé par différents pays dans des circonstances similaires peut considérablement varier. L’amélioration du processus d’achat des services de santé, vaccins compris, peut aussi améliorer la qualité et la portée de ces services en optimisant l'équilibre des facteurs incitatifs. Il est possible d’améliorer la rentabilité des fonds consacrés à la vaccination, en termes d’économie et de santé publique, en consolidant les institutions chargées des décisions sur la vaccination et en renforçant le processus de décision, notamment par un recours accru à l’analyse économique. Enfin, l’amélioration de la gestion des finances publiques est essentielle au financement efficace et prévisible de tous les programmes de santé.

Les pays éligibles à Gavi et les pays en transition doivent planifier l’après-Gavi. Au cours des 15 dernières années, le financement extérieur par l’intermédiaire de Gavi a fourni à de nombreux pays une occasion sans précédent d’introduire de nouveaux vaccins et de consolider leurs systèmes de prestation et leurs chaînes d’approvisionnement. Les pays doivent toutefois se préparer à assumer tôt ou tard l’entière responsabilité du financement des programmes d’immunisation qu’ils établissent.

Sources et lectures complémentaires

Déclaration d’Addis-Abeba sur la vaccination. Conférence ministérielle africaine sur la vaccination. Addis-Abeba, Éthiopie ; 7 février 2016. Consultable à : http://immunizationinafrica2016.org/ministerial-declaration-french

Brenzel L., Jones A. Guide du financement de la vaccination : Manuel de référence à l’usage des hauts responsables et des gestionnaires de programme. La Banque mondiale et l’Alliance GAVI ; 2010. Consultable à : www.who.int/immunization/programmes_systems/financing/tools/Guide_Financement_Vaccination.pdf

Groupe de travail GAVI sur le financement. Immunization financing options: a resource for policymakers. Consultable à : https://perma.cc/C4D2-YV3H

Organisation mondiale de la santé. Plan d’action mondial pour les vaccins 2011–2020. Consultable à : http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/79315/1/9789242504989_fre.pdf

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