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Sri Lanka : Des processus décisionnels rigoureux pour la vaccination

Fiche 26

Points essentiels

  • Le recours à un organisme technique indépendant peut contribuer au renforcement de la prise de décision en matière vaccinale. Le Comité consultatif du Sri Lanka sur les maladies transmissibles (ACCD) offre l’exemple d'un organisme efficace et influent.
  • Le mandat de l'ACCD couvre non seulement la vaccination, mais l’ensemble des politiques de lutte contre les maladies infectieuses, et ses décisions sont contraignantes pour le secteur public.
  • Par leurs compétences, les membres du Comité embrassent un large éventail de disciplines. Pour décider de l'introduction d’un nouveau vaccin au programme national, ils tiennent compte du poids de la maladie, de l'efficacité et de l'innocuité du vaccin, de la faisabilité, du coût et du rapport coûtefficacité. L'ACCD ne recommande d'introduction que si le financement en est assuré.
  • Le Sri Lanka a achevé sa transition vers la sortie de l'aide de Gavi, et doit donc se tourner vers des ressources intérieures pour tous les nouveaux vaccins ; cela ne rend que plus indispensable la rigueur du processus de prise de décision de l'ACCD.

Les décisions relatives à la, politique de vaccination, notamment pour l'introduction de nouveaux vaccins dans le programme national, ont d'importantes répercussions sur le financement du programme ainsi que sur la santé de la population. Un vaccin, même s'il est recommandé par l'Organisation mondiale de la santé, ne constitue pas nécessairement une priorité dans tous les contextes ; il faut tenir compte de facteurs locaux comme l'épidémiologie, les forces et faiblesses du système de santé et les capacités du programme de vaccination. En outre, même si les avantages qu'apporterait un vaccin sont clairs, son rapport coût-efficacité peut être mauvais ou son coût inaccessible à un pays donné. Les décisions concernant l'introduction de vaccins sont hautement techniques. Elles exigent tout un éventail de compétences en épidémiologie, en économie, en gestion de programmes et en vaccination (voir fiche 4.)

L'OMS recommande aux pays de créer un organisme technique indépendant, parfois appelé Groupe technique consultatif national pour la vaccination (GTCV), pour conseiller le gouvernement sur l'introduction de vaccins et d'autres aspects de la politique vaccinale. En 2016, 82 pays s'étaient dotés d'un GTCV, mais les capacités, les modes de fonctionnement et l’influence de ces organes sont extrêmement variables.

Le Comité consultatif du Sri Lanka sur les maladies transmissibles (ACCD) est un organisme établi de longue date qui fonctionne bien, même si son mandat diffère à certains égards de celui des autres GTCV. La présente fiche décrit les fonctions et la composition de l'ACCD, soulignant le rôle qu'il a récemment joué dans d'importantes décisions concernant le programme de vaccination du Sri Lanka.

Le programme de vaccination du Sri Lanka

C'est en 1978 que le gouvernement du Sri Lanka a lancé son Programme élargi de vaccination – aujourd'hui dit Programme national de vaccination (PNV).

Un vaccin, même recommandé par l'Organisation mondiale de la santé, ne sera pas nécessairement prioritaire dans un contexte donné.

Le programme a rapidement atteint un taux de couverture élevé. Le calendrier national de vaccination comprend désormais le vaccin pentavalent, la combinaison rougeole-oreillons-rubéole et le vaccin contre l'encéphalite japonaise, outre les vaccins de base prévus dès le commencement du programme. Le vaccin antipoliomyélitique inactivé (VPI) a été introduit en juillet 2015, et le vaccin contre la typhoïde est administré aux groupes à risque. Le Sri Lanka a été parmi les premiers pays d’Asie du Sud à introduire certains de ces vaccins. La couverture vaccinale est exceptionnellement élevée, atteignant 99 % pour la troisième dose du DTC3 (diphtérietétanos- coqueluche) ainsi que pour les deux doses du vaccin contre la rougeole, selon les estimations OMS/UNICEF de 2015. Le programme, qui s’appuie sur un système de santé solide, a contribué à atteindre un faible taux de maladies à prévention vaccinale, un taux de mortalité de 10/1000 et une espérance de vie de 76 ans.

Le Comité consultatif pour les maladies transmissibles

L’ACCD a été créé dans les années 1960 – avant le lancement du Programme élargi de vaccination – pour étudier la situation des maladies transmissibles dans le pays et prendre les décisions stratégiques en matière de prévention et de contrôle. Son mandat se distingue de celui des GTCV de la plupart des pays à deux égards importants : d'abord, il couvre toutes les mesures de contrôle des maladies transmissibles, pas seulement la vaccination; ensuite, ses décisions sont contraignantes pour le secteur public – c'est donc plus qu'un organisme consultatif.

L’ACCD se réunit chaque trimestre et compte 36 membres représentant un large éventail de compétences, notamment en épidémiologie, en vaccinologie, en pédiatrie, en gestion de la santé et en maladies infectieuses. Ses membres sont des universitaires, des médecins ou des hautsfonctionnaires. Il a pour Président le Directeur général des services de santé et pour Secrétaire le Directeur du service d'épidémiologie du Ministère de la santé. Signalons qu'en 2016 il ne comptait aucun économiste dans ses rangs.

La méthode d'introduction des vaccins

Lorsqu'il envisage d'ajouter un nouveau vaccin au PNV, l'ACCD évalue les données de poids de la maladie, d'innocuité et d'efficacité du vaccin, de faisabilité, de coût et de rapport coût-efficacité. Si les données fournies par le système de veille systématique sur le poids de la maladie sont insuffisantes, l'ACCD recommande parfois des études spécifiques. Il lui est arrivé de réclamer des études supplémentaires sur l'innocuité et l’immunogénicité d'un vaccin pour la population sri-lankaise.

L'ACCD ne recommande pas d'introduire de nouveaux vaccins sans financement pérenne. Le rapport coûtefficacité est également pris en compte. Le PNV a commandé des études pour plusieurs vaccins au cours des dernières années.

Quand un nouveau vaccin est à l'étude, l'ACCD constitue en général un groupe de travail pour recueillir et analyser toutes les informations pertinentes. Un débat s'ensuit lors d’un Sommet national sur la vaccination – forum de parties concernées mettant en présence des spécialistes universitaires ainsi que des représentants d’associations professionnelles, d’organisations internationales et du Ministère de la santé. Bien que la décision d’introduction d’un nouveau vaccin revienne en dernière instance à l'ACCD, les sommets sur la vaccination sont l'occasion d’élargir les sources d'information et de bâtir le consensus.

Le processus décisionnel de l'ACCD suivi pour les vaccins contre le virus du papillome humain (VPH) et le rotavirus est une bonne illustration de la méthode du comité.

Vaccin contre le VPH

Le cancer du col de l'utérus, deuxième cancer féminin au Sri Lanka, représente 10 % des cancers touchant les femmes. Le programme national de dépistage du cancer du col de l'utérus n'atteint aujourd'hui que 30 à 40 % des femmes. Une étude du rapport coûtefficacité conduite par un spécialiste du Ministère de la santé a conclu que, compte tenu du poids de ce cancer et du coût élevé du traitement, l'introduction du vaccin contre le VPH serait rentable au Sri Lanka. En outre, le pays dispose d'un programme bien implanté de vaccination en milieu scolaire auquel le nouveau vaccin pouvait être ajouté dans des conditions moins difficiles que dans de nombreux autres pays en développement.

À la lumière de ces analyses, en 2015, un groupe d'experts constitué par le Directeur général des services de santé a recommandé l'introduction dans tout le pays du vaccin contre le VPH pour les filles et demandé l’extension à 80 % de la couverture du dépistage du cancer du col de l'utérus. En 2016, l'ACCD a appuyé ces recommandations.

Vaccin contre le rotavirus

Le cas du vaccin contre le rotavirus a été discuté lors du Sommet national annuel sur la vaccination, mais l'ACCD n'a pas mis en place de groupe de travail. La raison principale du niveau de priorité relativement faible actuellement accordé à ce vaccin est le faible poids de la maladie. Selon une étude en cours dans les hôpitaux, l'infection par le rotavirus au Sri Lanka présente de faibles taux de mortalité et de morbidité, probablement grâce à l'accès généralisé à l'eau potable et aux installations sanitaires (84 % et 86 % selon l'UNICEF) et à un large accès aux traitements contre la diarrhée sévère.

Implications de la transition vers la sortie de l'aide de Gavi

Fin 2015, le Sri Lanka a été l'un des premiers pays à achever sa transition vers la sortie de l'aide de Gavi. Par rapport à des pays qui ont introduit plus de vaccins, le Sri Lanka s'est trouvé confronté à une augmentation plus modeste du financement intérieur des vaccins pendant la phase de transition. Il n'en devra pas moins trouver à présent les ressources domestiques pour financer tout nouveau vaccin qu'il souhaitera introduire. Le rigoureux processus décisionnel suivi par l'ACCD – notamment l'exigence que le financement soit assuré – est un atout certain qui aidera le Sri Lanka à affronter ces nouveaux défis.

Fin 2015, le Sri Lanka est devenu l'un des premiers pays à achever sa transition vers la sortie de l'aide de Gavi.

Sources et lectures complémentaires

Centre des ressources des GTCV [en ligne]. NRC : À propos. Consultable à : http://www.nitag-resource.org/fr/about

Wijesinghe PR, Palihawadana P, Peiris TS. Participatory decision-making through the Advisory Committee on Communicable Diseases: the Sri Lankan experience. Vaccine. 19 avril 2010 ; 28 : A96-103.

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