Immunization Financing: A resource guide for advocates, policymakers, and program managers
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Kenya : Décentralisation et financement de la vaccination

Fiche 25

Points essentiels

  • De nombreux pays décentralisent certains secteurs, dont celui de la santé, transférant certaines fonctions des niveaux administratifs supérieurs d'administration vers les niveaux inférieurs. La décentralisation peut procurer davantage de réactivité face aux besoins de la population, mais aussi nuire à la prestation des services de santé lorsque les rôles et les responsabilités ne sont pas clairement définis et que les unités administratives qui héritent de nouvelles fonctions ne sont pas assez soutenues pendant la transition.
  • Avec la décentralisation, certains décideurs d'échelon infranational, comme les maires, deviennent des personnes clés auprès de qui faire porter l’effort de plaidoyer.
  • Certains contextes nationaux permettent de tester dans quelques secteurs la décentralisation et les actions de renforcement des capacités qui l'accompagnent avant de la généraliser progressivement.
  • Le Kenya a rencontré des difficultés lorsque la gestion financière a été confiée au niveau infranational. Pour la vaccination, cela a entraîné des déficits dans le financement, du matériel d'injection, des vaccins et de leur administration, des frais généraux et du maintien de la chaîne du froid, ce qui s’est traduit par un recul de la couverture vaccinale.
  • Le maintien à l'échelon national d'une partie des fonctions de santé publique, notamment le financement et l'approvisionnement en vaccins, présente de nombreux avantages.

La décentralisation—le transfert des responsabilités en matière de santé ou d'autres secteurs des autorités nationales vers les autorités locales – est une tendance en plein essor dans le monde, en particulier depuis les années 1990. La décentralisation peut supposer divers niveaux de transfert du pouvoir budgétaire, administratif, opérationnel et politique. Il peut s’agir d’une délégation, portant à la fois sur le contrôle décisionnel et sur le contrôle financier, ou d’une déconcentration, où seule la prise de décision échoit aux niveaux inférieurs.

Dans de nombreux pays, la décentralisation s'inscrit dans le cadre d'une évolution plus générale de la gouvernance qui peut viser différents objectifs, notamment accroître l'autonomie et le contrôle des échelons inférieurs d'administration, libéraliser la politique et l’économie, améliorer la qualité des services, rapprocher l’allocation des ressources du terrain, et obtenir de meilleurs résultats en matière de santé et de développement. La présente fiche analyse les rapports entre décentralisation et vaccination et tire les enseignements de l’expérience récente du Kenya.

Responsabilités au niveau fédéral et infranational du financement de la vaccination

Dans les pays fortement décentralisés, le rôle du gouvernement national en matière de programme de vaccination englobe habituellement la détermination des politiques, l'approvisionnement, le financement des vaccins et du matériel d'injection, les stocks nationaux, la gestion des stocks (et une partie de la distribution), l'élaboration de stratégies générales d’exécution et de plans pluriannuels, la coordination des apports de l'extérieur et des donateurs, l'agrégation et le reporting des données nationales de couverture et de surveillance, la définition de normes de compétence et la coordination de la formation. Le paiement des salaires, de la chaîne d'approvisionnement et des coûts de fonctionnement associés au programme de vaccination peuvent échoir au niveau infranational, à l'aide de fonds mobilisés par l'impôt local et alloués à la santé. L'approvisionnement demeure presque toujours une fonction nationale – du fait des connaissances spécialisées qu’il requiert, de la nécessité de mutualisation des ressources et des économies d'échelle qu’elle permet.

Dans les pays où les autorités nationales aussi bien que les autorités infranationales perçoivent des revenus, les réformes de décentralisation peuvent avoir des répercussions sur les sources intérieures de financement qui seront consacrées à la vaccination et au système de santé en général. Dans certains pays, les frais de fonctionnement des établissements et les salaires peuvent être financés par dotation globale du gouvernement central, en complément des contributions du gouvernement local. Dans d’autres, la responsabilité du financement des services de vaccination échoit en premier lieu ou de façon exclusive aux États, aux provinces, aux départements ou aux municipalités et aux districts.

Il est impératif que la santé, donc notamment la vaccination, soit une priorité pour les entités décentralisées et que des accords de performance et des directives claires soient définis avec les autorités infranationales, faute de quoi le financement et la fourniture des services de vaccination seront fragilisés.

La décentralisation au Kenya

La constitution kényane de 2010 consacre le droit des citoyens à la santé et à des services médicaux abordables. Dans le fil de ces droits constitutionnels, en 2013, le gouvernement central a délégué à 47 comtés un certain nombre de fonctions budgétaires et administratives, notamment concernant la santé, l'agriculture et l'eau. Cela s'est traduit par une multitude de changements administratifs en matière de santé et de vaccination, mais le Ministère de la santé a conservé sa compétence sur les normes, la politique générale, la réglementation et les hôpitaux nationaux.

D’après les nouvelles dispositions, les comtés reçoivent des ressources du gouvernement central par trois grandes voies :

  • Des dotations globales de « partage équitable » calculées à partir d’une clé de répartition fixée par une commission centrale spéciale pour l'allocation des revenus entre tous les secteurs

  • Des subventions conditionnelles liées à des critères spécifiques tels que la gratuité des soins de maternité ou la suppression du principe utilisateur-payeur.

  • Un fonds de péréquation destiné aux comtés marginalisés.

Le processus de décentralisation au Kenya a eu sur le financement de la vaccination et les programmes de vaccination des effets négatifs et des effets positifs.

Les déficits de financement et les problèmes de disponibilité ont entraîné des retards d'approvisionnement et des pénuries de vaccins et de matériel. Il a fallu près de trois ans au Kenya pour mettre en oeuvre pleinement la délégation, ce qui a perturbé l'approvisionnement en vaccins et en matériel d'injection parce que les fonds qui leur étaient destinés avaient été transférés aux niveaux inférieurs. Le Ministère de la santé et d'autres acteurs, en concertation avec la Commission parlementaire de la santé, ont cherché à répondre aux pénuries de vaccins et de matériel qui en ont découlé. Ils ont fait pression sur le Ministère des finances pour que l'ensemble de l'approvisionnement en vaccins soit ramené au niveau national car certains gouvernements de comtés ne reconnaissaient pas l’obligation de financement, manquaient d'expérience prévisionnelle ou ne comprenaient pas les règles et les processus en matière d'approvisionnement et de distribution. En juillet 2014, des fonds nationaux sanctuarisés ont pu être mobilisés pour répondre à une partie des besoins d'approvisionnement en vaccins ; l'essentiel du financement du matériel d'injection est demeuré aux échelons inférieurs. L'Autorité kényane du matériel médical (KEMSA) a aussi engagé des réformes afin que l’approvisionnement en matériel médical soit mutualisé, les comtés passant leurs commandes auprès de la KEMSA sur leurs propres budgets. S'il est généralement admis, tant au niveau national qu’à celui des comtés, qu’il serait préférable que les fonctions d'approvisionnement en vaccins soient centralisées, un problème se pose : la constitution du Kenya interdit que les fonds alloués aux comtés soient amputés ou transférés à l'échelon national. Il a donc fallu que le gouvernement central mobilise des fonds supplémentaires pour l'approvisionnement en vaccins. Ce problème va probablement persister. Le Kenya n'a pas honoré ses obligations de cofinancement envers Gavi en 2013 et 2014 – conséquence des complexités de la décentralisation ainsi que du non alignement de l'exercice fiscal de l'État avec celui de Gavi. En 2015, Gavi a aligné l'obligation de cofinancement sur l'exercice fiscal du gouvernement kényan et le pays a pu honorer à temps ses obligations de cofinancement envers Gavi. Cela semble indiquer que le gouvernement et ses partenaires trouvent des solutions aux difficultés de flux du financement.

Tous les comtés n’ont pas le même niveau d'engagement envers la vaccination.. Dans le nouveau système, les comtés reçoivent des dotations globales et allouent les fonds à leur convenance entre les différents secteurs, dont la santé. Dans chaque comté, des équipes de gestion de la santé allouent ensuite les fonds au sein du secteur. Si les administrateurs du comté n'estiment pas que la vaccination ou tel aspect de la santé constitue une priorité, ces programmes risquent de ne pas être financés ; les promoteurs de la santé doivent alors trouver d’autres interlocuteurs au sein du système. Dans certaines régions du Kenya, ces promoteurs ont fait des efforts considérables pour contacter les décideurs locaux (comme les maires ou les équipes de gestion de la santé au niveau du district) ; dans certains cas, ils ont obtenu des fonds suffisants pour les programmes de vaccination. Dans certains comtés, ce sont certains aspects du programme de vaccination, comme la communication, qui ont été privés d'un financement suffisant. En effet, les établissements ont moins de contrôle sur leur propre financement. Jusqu'alors, une part des coûts opérationnels de la vaccination et certaines autres activités étaient financées par les revenus générés, détenus et alloués par l'établissement ; désormais, ces fonds sont consolidés dans des comptes bancaires du comté pour servir à tous les secteurs.

La capacité de gestion et de financement des services varie d'un comté à l'autre. À mesure que les comtés en viennent à attribuer le contrôle de la santé aux équipes de gestion des districts, il peut s'avérer difficile de conserver le personnel compétent dans les comtés. Les différents comtés ont des capacités très variables à se procurer des vaccins à bon prix auprès de fabricants agréés, à faire fonctionner et entretenir la chaîne du froid et la logistique, et plus généralement à gérer le système. Cela s'est traduit début 2013 par de graves difficultés d’approvisionnement dans tout le pays en matériel d'injection et en éléments de la chaîne du froid. L’approvisionnement en matériel d’injection pour le vaccin BCG, par exemple, a commencé à devenir difficile car jusqu’alors, il était acheté par le Ministère de la santé ; les comtés n’arrivaient pas à se le procurer localement. Certains prestataires locaux ont alors eu l’idée d’utiliser un matériel de remplacement, mais celui-ci ne permettait pas de mesurer avec exactitude la plus petite dose du BCG. Les conséquences de cette initiative auraient pu être graves et compromettre l'ensemble du programme de vaccination. La couverture du BCG a commencé à baisser. D’après les estimations de l'Organisation mondiale de la santé et de l’UNICEF, elle est passée de 97 % en 2012 à 92 % en 2013. En 2014, la KEMSA s’est remise à stocker des seringues pour BCG pour régler la question.

On peut penser que la responsabilisation se soit améliorée dans certains comtés. Malgré ces difficultés initiales, la décentralisation a apporté certains bienfaits. Les décideurs locaux, ayant gagné en autonomie dans la gestion de leurs finances, se sont attaqués à certains dysfonctionnements, comme l’existence de personnels « fantômes » qui n’existaient pas mais percevaient un salaire. Il semblerait que les sommes consacrées par certains comtés à la santé, aux produits pharmaceutiques et aux réseaux étendus de soins de santé primaire aient augmenté.

Des champions locaux de la vaccination ont eu un impact positif dans certains comtés. Il se peut que la décentralisation ait entraîné une participation accrue des communautés à la planification. Malgré les difficultés rencontrées au départ pour convaincre les autorités locales de la nécessité de financer la vaccination, on trouve aujourd’hui dans bon nombre de comtés des champions de la vaccination capables de mobiliser du soutien politique et communautaire au niveau local.

Enseignements et conclusions

La décentralisation peut être un facteur de modernisation politique dans un pays, mais si l’attribution des rôles et des responsabilités n’est pas rigoureusement réfléchie et clarifiée dès le départ, le processus de la décentralisation peut avoir des effets négatifs sur les services de santé. La réussite de la décentralisation dépend en partie de la portée et de la rapidité de la dévolution des responsabilités. Une réforme consistant à transférer les responsabilités sans en évaluer toutes les conséquences jusqu'au dernier échelon politique va au-devant de grandes difficultés et peut avoir des conséquences néfastes.

Certains contextes nationaux permettent de commencer par des expériences pilotes de décentralisation et de renforcement des capacités, avant leur généralisation progressive. Dans d'autres, les décisions politiques en cours peuvent être soutenues par le renforcement du consensus et un soutien ciblé. En Afrique du Sud, par exemple, les neuf provinces détiennent un important pouvoir sur les arbitrages financiers. Les ajouts au calendrier de vaccination sont débattus dans le cadre d’instances interministérielles puis mis en oeuvre en tant que politiques nationales, accompagnés des directives d’application et des interventions de formation nécessaires. Au Brésil, les réformes institutionnelles et managériales conduites par les autorités décentralisées ont bien fonctionné là où le gouvernement central avait apporté le niveau suffisant d'incitations, de conseil et de soutien.

Au-delà de ces enseignements, des questions subsistent quant aux aspects du financement et de l'administration de la vaccination qui se prêtent ou non à la décentralisation. Les documents cités dans l'encadré ci-dessous offrent une vision globale des fonctions qu’il est préférable de laisser au niveau central lors des réformes décentralisatrices et de celles qu'il peut être souhaitable de déléguer aux échelons inférieurs.

Sources et lectures complémentaires

Feilden R, Nielsen OF. Immunization and health reform: making reforms work for immunization. A reference guide. Genève : Organisation mondiale de la santé, Département des vaccins et produits biologiques ; 2001.

Ndegwa SN. Decentralization in Africa: a stocktaking survey. Banque mondiale, région Afrique ; nov. 2002.

Organisation mondiale de la santé. Health sector reform (HSR): fact sheet for national managers. Genève : Organisation mondiale de la santé, Département des vaccins et produits biologiques ; 2003.

Organisation mondiale de la santé. Health sector reform (HSR) : the impact of health sector development on immunization services. Genève : Organisation mondiale de la santé, Département des vaccins et produits biologiques ; 2003.

Organisation mondiale de la santé. Sub-national management of immunization services during health sector reform (HSR). Genève : Organisation mondiale de la santé, Département des vaccins et produits biologiques ; 2003.

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