Immunization Financing: A resource guide for advocates, policymakers, and program managers
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Indonésie : La difficulté de protéger la vaccination dans la transition vers la couverture sanitaire universelle

Fiche 24

Points essentiels

  • La transition de l'Indonésie vers le retrait de l'aide de Gavi survient à une période où le système de santé connaît de rapides mutations, notamment la décentralisation du système de prestations et le passage à la couverture sanitaire universelle au sein d'un système unique d'assurance sanitaire nationale.
  • La vaccination est assurée gratuitement aux habitants par le réseau public de services de santé, quel que soit leur statut au regard de l'assurance sanitaire. Il semblerait toutefois que des inégalités d'accès à la vaccination entre enfants assurés et non assurés se fassent jour.
  • La forte décentralisation de l'Indonésie est aussi source de difficultés pour le maintien et le renforcement du programme national de vaccination.
  • La prise en charge par le JKN s'étendant, la viabilité financière et institutionnelle du programme de vaccination dépendra de son intégration au système de couverture sanitaire universelle, en particulier lors de l’introduction de nouveaux vaccins par les pouvoirs publics.

A partir de 2018, quand prendra fin l'aide de Gavi, l'Indonésie financera elle-même la totalité de son programme de vaccination. Les contributions extérieures ne couvrent qu'une faible part des dépenses totales de santé – seulement 1 % en 2013 – mais pour financer la vaccination, l'État a bénéficié d'une aide importante de Gavi. Le programme de vaccination indonésien reçoit aussi une assistance technique non négligeable de la part de partenaires internationaux. Dans le même temps, l'Indonésie a entrepris depuis une dizaine d'années une série d'importantes réformes de santé qui affectent l'allocation des ressources au programme de vaccination.

Depuis 2001, la responsabilité de la prestation des services de santé est entièrement décentralisée au profit des autorités locales. En 2014, les régimes publics d'assurance sanitaire ont été consolidés pour former un programme national unique d'assurance maladie sociale – le Jaminan Kesehatan Nasional, ou JKN. En 2016, troisième année de sa mise en oeuvre, le JKN couvrait environ 60 % de la population ; la couverture universelle devrait être réalisée en 2019. Cela étant, l'Indonésie présente l'un des plus faibles taux de dépenses publiques de santé en part du PIB (environ 1 % en 2014) et en part de la dépense publique totale (environ 6 % en 2014).

Entre la transition vers le retrait du financement de Gavi et les rapides transformations que connaît le système de financement de la santé, l'Indonésie se heurte aujourd’hui à la difficulté de devoir assurer le financement domestique de la vaccination, ainsi que la gouvernance, la prestation de services et la coordination des fonctions du programme de vaccination à mesure que le JKN étend sa couverture, tout cela dans un contexte financier tendu. La charge financière continuera de s'accroître avec l'introduction par le gouvernement de quatre vaccins supplémentaires au calendrier national dans les trois ou quatre ans à venir. L'Indonésie est par ailleurs confrontée à la difficulté de continuer d'assurer la gestion du programme de vaccination et de faire en sorte que les capacités des prestataires médicaux suffisent à assurer la vaccination pendant la transition vers la sortie de l'aide de Gavi.

L'Indonésie a entrepris au cours de la dernière décennie une série d'importantes réformes de santé qui affectent l'allocation des ressources au programme de vaccination.

Le programme de vaccination de l'Indonésie

Le calendrier vaccinal de l'Indonésie comporte tous les vaccins traditionnels recommandés par l'Organisation mondiale de la santé à l'exception du vaccin contre la rubéole. Parmi les vaccins ajoutés récemment au calendrier recommandé, l'Indonésie n'a adopté que le pentavalent. Malgré l'augmentation du taux de couverture depuis quelques dizaines d'années, de profondes inégalités subsistent et en termes de vaccination l'Indonésie supporte mal la comparaison avec ses pairs au niveau de revenu similaire. Selon les estimations de l'OMS/UNICEF, la couverture de l'Indonésie en 2015 était de 81 % pour le DTC3 (3e dose de vaccin diphtérie-tétanoscoqueluche), de 77 % pour le BCG (tuberculose) et de 69 % pour la rougeole (première dose).

C'est aux autorités centrales qu'incombe l'approvisionnement en vaccins, les autorités de district étant responsables de la prestation du service. Les coûts de fonctionnement, chaîne du froid et administration de la vaccination comprises, relèvent de la responsabilité des autorités locales. Le programme national de vaccination (NIP) du Ministère de la santé supervise la vaccination et se charge de la prévision et de la planification de l'approvisionnement en vaccins. Les autorités centrales financent les vaccins sur une ligne du budget national et la réglementation exige que tout vaccin acheté par l'État soit fourni par Biofarma, une entreprise publique. Comme pour les autres services de santé, les coûts de la prestation – dont les coûts opérationnels liés à la vaccination dans les établissements de santé primaire – sont à la charge des autorités de district. Du NIP émanent l'assistance technique, les directives, la surveillance et l'évaluation, le contrôle qualité, la formation et les activités complémentaires telles que les campagnes de vaccination. Le NIP emploie aussi un outil normalisé pour évaluer la disponibilité de l'offre de vaccination à l'échelon local.

Les vaccins inscrits au calendrier national sont fournis gratuitement par les pouvoirs publics aux prestataires publics et privés ; en 2011, un recensement des établissements de santé a montré que les vaccins obligatoires étaient disponibles dans plus de 90 % des centres. En revanche, il a révélé des problèmes d'approvionnement dans trois provinces (Papouasie, Papouasie occidentale et Maluku) chez les fournisseurs publics et privés, dont plus de 20% déclaraient être démunis en vaccins contre la rougeole, DTC, polio et BCG. L'approvisionnement en vaccins est moins fiable chez les prestataires privés - à peine un quart environ des établissements privés et moins de 10 % dans les provinces orientales déclarant disposer des vaccins obligatoires.

La vaccination est assurée gratuitement par le réseau public des services de santé, indépendamment de leur statut au regard de l'assurance maladie.

La vaccination et l'assurance maladie sociale

La vaccination est assurée gratuitement aux habitants par le réseau public de santé, quel que soit leur statut d'assurance. L'essentiel du financement public de la vaccination provient du budget de l'État, le JKN en apportant aussi une part. Le JKN prend actuellement en charge la vaccination antitétanique systématique des enfants de moins de 5 ans et des femmes enceintes. Dans les établissements publics sous contrat avec le JKN, la vaccination est assurée gratuitement sans qu'il soit nécessaire de présenter une carte d'assuré. Dans les établissements privés sous contrat, il faut une carte du JKN, faute de quoi des honoraires sont réclamés, bien que les établissements privés reçoivent eux-mêmes gratuitement les vaccins de l'État. Dans l'ensemble, rien n'indique que le paiement direct des services de vaccination soit une pratique répandue.

Bien que les services de vaccination soient gratuits, les enquêtes sur les ménages révèlent l'émergence de différences d'accès entre enfants assurés et non assurés : les enfants non assurés ont une plus forte probabilité que les enfants assurés de n'avoir reçu aucune dose du vaccin DTC et une plus faible probabilité d'avoir reçu les trois doses. Par ailleurs, il existe un flou chez les patients comme chez les prestataires de soins quant aux droits et à l'identité du payeur de l'acte de vaccination pour les assurés et les non-assurés, ce qui pourrait pénaliser l'accès des non-assurés. À cela s'ajoute le fait que le financement des services de vaccination est inclus dans la capitation versée aux fournisseurs de soins primaires pour l'ensemble des services de santé primaire, vaccination comprise, mais la confusion qui règne entre les administrations locales et les prestataires aboutit souvent à ce que la capitation ne soit affectée qu'aux soins curatifs.

Décentralisation

L'administration centrale achète et distribue les vaccins, mais ce sont les autorités de district qui gèrent le fonctionnement des établissements et des services de santé. Les transferts budgétaires du niveau national vers les niveaux infranationaux n'ont pas d'effet incitatif pour améliorer la couverture vaccinale et il n'existe pas de façon claire de pousser les autorités locales à allouer des ressources à la vaccination. Les dépenses du programme de vaccination au niveau local n'étant déclarées ni auprès du Ministère de la santé ni auprès de celui des finances, elles sont difficiles à surveiller. Les capacités de gestion et l'attachement à la vaccination sont très variables d'une province et d'un district à l'autre. Il semblerait qu'au niveau des autorités locales, le programme de vaccination ne dispose que de faibles budgets de fonctionnement, ce qui pourrait avoir un impact sur la qualité et la couverture du service. Concernant les nouveaux vaccins dont l'introduction est prévue au calendrier national de vaccination, il pourrait être nécessaire d'intervenir fortement auprès des autorités locales pour garantir des budgets de fonctionnement suffisants pour la vaccination.

Protéger la vaccination dans un système de santé en transition

Le système de santé de l'Indonésie est complexe et connaît actuellement une profonde mutation. La transition vers la couverture sanitaire universelle (CSU) dans le cadre du système national d'assurance maladie du JKN et le niveau élevé de décentralisation compliquent la pérennisation et le renforcement du programme national de vaccination. Le manque de clarté des liens avec le JKN constitue un réel problème. Les pouvoirs publics ayant l'ambition d'introduire quatre nouveaux vaccins dans les trois ou quatre ans à venir, les problèmes de disponibilité des financements et des services de vaccination se feront plus pressants. En outre, en l'absence de toute procédure pour décider de la date de l'inclusion de nouveaux vaccins dans le JKN, tout nouveau vaccin ajouté au calendrier de vaccination systématique est automatiquement couvert par le JKN sans considération pour les conséquences financières.

Comme dans tout système de santé mixte, la responsabilité du financement du programme national de vaccination en Indonésie doit être définie expressément et communiquée à toutes les parties concernées. Pour assurer la viabilité financière et institutionnelle du programme de vaccination alors que le JKN s’étend, il faudra mieux l’intégrer au système de la CSU et définir explicitement des procédures permettant de disposer de financements et de services de vaccination à la hauteur des engagements pris en matière de vaccination.

Sources et lectures complémentaires

Tandon A. et al. Health financing system assessment: Indonesia. Jakarta. Banque mondiale ; 2016.

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