Immunization Financing: A resource guide for advocates, policymakers, and program managers
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Ghana : Financement mixte de la vaccination et transfert de la responsabilité

Fiche 23

Points essentiels

  • Un système mixte de financement de la santé et de la prestation de soins peut présenter des avantages pour pérenniser le financement de la vaccination, mais il importe que les responsabilités du financement soient clairement délimitées.
  • Le rôle croissant du régime national d'assurance maladie (NHIS) dans le financement global de la santé au Ghana a créé une nouvelle source possible de financement pérenne de la vaccination.
  • Cependant, le transfert de la responsabilité du financement de la vaccination entre le Ministère de la santé et le NHIS n'a pas été défini explicitement, si bien que toute coupe dans le budget du Ministère risque de compromettre les efforts de vaccination et d'affecter la couverture vaccinale.

L'exemple du Ghana illustre bien les occasions et les difficultés qui se posent pour la vaccination à mesure que les systèmes de financement et de prestation des services de santé se font plus complexes. Le Ghana dispose d'un système mixte de financement et de services de soins où se mêlent un réseau public de prestations de soins financé par le biais du Ministère de la santé, de nombreux prestataires à but non lucratif ou à but lucratif, et le régime national d'assurance maladie (NHIS), qui passe commande auprès d'acteurs publics et de prestataires privés.

Dans ce système mixte, les éléments du programme de vaccination (vaccins et matériel d'injection, chaîne d'approvisionnement des vaccins, logistique et prestation de service) sont en grande partie financés par le budget du Ministère de la santé et fournis par les établissements publics au niveau des districts et des sous-districts. Les services de vaccination ne sont pas inclus dans l'ensemble des avantages sociaux du NHIS. Cependant, le budget du Ministère consacré aux biens et services ayant subi des coupes à la suite de contraintes macroéconomiques et budgétaires, la part du financement incombant au NHIS a augmenté ; une part croissante des services de vaccination est aujourd'hui implicitement prise en charge par les paiements du NHIS aux prestataires. Cela ouvre la voie à davantage de diversification et à une stabilisation du financement de la vaccination, mais crée aussi un risque d'éviction des services de vaccination, le financement par le NHIS se substituant de plus en plus au budget de la santé et les services curatifs devenant plus lucratifs pour les prestataires publics et privés.

Le programme de vaccination du Ghana

En pointe dans l'adoption de nouveaux vaccins, le Ghana en a récemment introduit plusieurs, ainsi que des vaccins sous-utilisés soutenus par Gavi. Le programme prévoit l'obligation légale pour le système public de fournir gratuitement les vaccins du programme national.

Le Ghana jouissait autrefois du taux de couverture vaccinale le plus élevé de la région Afrique de l'Ouest, celle du vaccin DTC3 (3e dose de vaccin diphtérietétanos- coqueluche) étant estimée par l'Organisation mondiale de la santé et l’UNICEF à 98 % en 2014. En 2015, ce chiffre est tombé à 88 %. Cette baisse coïncide avec une diminution du budget global du Ministère de la santé, qui a entraîné une réduction drastique du budget hors salaires en termes réels entre 2015 et 2016. En 2022, le Ghana doit achever sa transition vers la sortie de l'aide de Gavi et sera d'ici-là tenu d’assurer une part annuelle croissante de cofinancement des vaccins. Les coupes budgétaires globales s’ajoutant aux obligations financières croissantes, le gouvernement se trouve en situation de grande vulnérabilité pour assurer de manière pérenne le financement des vaccins.

Longtemps leader de l'adoption de nouveaux vaccins, le Ghana en a récemment introduit plusieurs, ainsi que des vaccins sous-utilisés, avec le soutien de Gavi.

En 2014 et en 2015, le Ghana n'a pas honoré ses obligations de cofinancement envers Gavi. Grâce aux intercessions appuyées du Ministère de la santé et des partenaires du développement, le Ministère des finances a pu effectuer un paiement, mais l'obligation de cofinancement du Ghana dépassait de loin le budget global hors salaires du Ministère de la santé (voir fiche 9 pour l'explication des obligations du cofinancement). Or, l' obligation de cofinancement va continuer de croître.

En outre, pour l'entretien de la chaîne du froid, le pays dépend quasi exclusivement de l'aide versée par Gavi au titre du renforcement du système de santé, et le budget de fonctionnement ne suffit pas à assurer l'entretien préventif du matériel frigorifique au niveau des régions et des districts. Les difficultés que connaît le Ghana pour financer la vaccination surviennent dans un contexte de montée en puissance rapide du NHIS dans le financement des services de santé, ce qui est à la fois un atout et un obstacle pour établir une base de financement stable et continuer de donner la priorité à la vaccination, fournitures et prestation comprises.

Le NHIS et le financement de la vaccination

Le NHIS a été établi au Ghana par la Loi nationale sur l'assurance maladie (Loi 650) de 2003. La taxe sur la valeur ajoutée au Ghana est de 17,5 %. Sur ce montant, 2,5 points de pourcentage sont préaffectés au NHIS. Autres sources de financement, la préaffectation de 2,5 % des 17,5 % de cotisations de sécurité sociale des travailleurs du secteur structuré, et les revenus de placements et les primes payées par les individus non exonérés (travailleurs indépendants et travailleurs du secteur informel).

Le revenu des préaffectations est entièrement sanctuarisé au profit de la santé, 90 % revenant au NHIS et les 10 % restants au Ministère de la santé pour les programmes spéciaux à titre de supplément au budget global du Ministère. En 2016, la part préaffectée au Ministère a servi à honorer les engagements de cofinancement envers Gavi.

Près de 40 % de la population est aujourd'hui affiliée au NHIS. La couverture maladie est large, assurant selon les estimations 95 % du poids de la maladie au Ghana, mais n'inclut pas la prévention – dont la vaccination – qui est directement financée par le Ministère de la santé. Les services de vaccination sont gratuits pour tous les Ghanéens, qu'ils soient ou non couverts par le NHIS. Mais alors qu’ils perçoivent des honoraires supplémentaires lorsqu’ils assurent des soins pris en charge par le NHIS, les agents de santé du secteur public ou privé ne reçoivent aucune rémunération pour la vaccination et les autres actes de prévention non couverts par le NHIS.

Parallèlement au NHIS, le Ministère de la santé continue de percevoir un budget qui finance la masse salariale de la fonction publique du secteur de la santé (par le biais du Service de santé du Ghana), les dépenses d'équipement et certains biens et services consommés par les établissements sanitaires publics, parmi lesquels les services de vaccination. La quasi-totalité du budget du Ministère de la santé est désormais absorbée par les salaires, ce qui signifie mécaniquement que l'argent du NHIS couvre une plus grande partie du coût des prestations fournies par les services de santé du secteur public (voir graphique ci-après). L'augmentation de la masse salariale du Ministère reflète l'expansion de la fonction publique du secteur de la santé et l'unification par l'État de l'échelle des salaires dans toutes les institutions publiques depuis 2010. Dans le même temps, le Ghana sort avec peine d'une crise macrobudgétaire aggravée par la chute des prix des produits de base, qui a exigé plus de rigueur et des restrictions budgétaires.

Figure 1.Éléments budgétaires du Ministère de la santé du Ghana (2002-2013)

Pérennité du financement de la vaccination

Face à la réduction du budget du Ministère de la santé, les établissements sanitaires publics dépendent de plus en plus de l'indemnisation des services par le NHIS pour leur fonctionnement quotidien et les coûts liés à la vaccination, comme le carburant consommé pour atteindre les populations éloignées.. Il en résulte un risque d'éviction des services préventifs non financés par le NHIS- dont la vaccination - au profit des services curatifs. Cela étant, le NHIS contribue à la diversification de la base de financement du programme de vaccination du Ghana, ce qui à l'avenir pourrait assurer un financement plus stable.

Alors qu’il se trouve en voie de sortie de l'aide de Gavi et que son Ministère de la santé subit des coupes budgétaires, le Ghana vit un moment critique pour la pérennité de son programme de vaccination. Simultanément, la facture vaccinale du Ministère augmente rapidement, ce qui pourrait nécessiter certains arbitrages au sein du budget du secteur de la santé et peut-être au niveau du financement de la vaccination dans son ensemble. Un transfert implicite a déjà eu lieu, le NHIS assumant une plus grande part du financement de l'ensemble de la prestation au niveau de l'établissement médical. La planification et la budgétisation des engagements de cofinancement envers Gavi et d'autres parties du programme de vaccination, notamment la chaîne du froid, n'ont pas été satisfaisantes. Comme dans tout système de santé mixte, la diversité des sources de financement et la souplesse des systèmes de paiement peuvent constituer un atout pour les services de santé. Mais pour que ces avantages soient réels, il faut que les responsabilités dans le financement du programme de vaccination du pays soient énoncées expressément et communiquées à tous les acteurs, notamment aux prestataires de soins de santé et à la population.

Sources et lectures complémentaires

Ministère de la santé du Ghana. Programme de travail du secteur de la santé. 2016.

Groupe de partenaires pour le développement de la santé. Analyse du budget de 2016 de la santé [non publié]. Janv. 2016.

Novignon J, Abankwah N, Cashin C, Bloom D. Earmarking revenues for the NHIS in Ghana: practical experience, results, and policy implications. Genève : Organisation mondiale de la santé ; 2016.

Banque mondiale. Ghana immunization program assessment [non publié]. 2016.

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