Immunization Financing: A resource guide for advocates, policymakers, and program managers
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Costa Rica : Une loterie au secours de la vaccination dans un système de financement mixte

Fiche 22

Points essentiels

  • Le programme de vaccination du Costa Rica est essentiellement financé par l'assurance maladie nationale, la Caja, structure qui dispense des services de santé à près de 90 % de la population.
  • Le financement des vaccins provient de trois sources : la Caja, le Ministère de la santé et la Loterie nationale. La Caja couvre tous les coûts opérationnels de la vaccination.
  • La Loterie nationale est une source de financement innovante, mais elle ne couvre que 1 % du coût annuel des vaccins.
  • Le Costa Rica peine à introduire de nouveaux vaccins du fait des restrictions financières que subissent la Caja et le Ministère de la santé. À ces difficultés s'ajoute celle d'un partage des rôles mal défini entre les deux institutions dans le financement des vaccins.

Les services de vaccination au Costa Rica entrent dans le cadre du programme national d'assurance maladie, la Caja Costarricense de Seguridad Social (Caisse de sécurité sociale du Costa Rica), dite la Caja. Fondée en 1943, la Caja ne couvrait initialement que les salariés. Sa couverture a progressivement été étendue pour atteindre aujourd'hui près de 90 % de la population. Dans les années 1990, la Caja a pris en charge les soins de santé, qui dépendaient jusqu'alors du Ministère de la santé, dont le rôle est désormais limité à établir des normes et des réglementations, à définir l'orientation stratégique et à coordonner l'action sanitaire entre les ministères.

Cette fiche décrit le financement du programme de vaccination au Costa Rica, les forces et les faiblesses du dispositif. L'une des particularités du programme est que le financement des vaccins est en partie issu des gains de la Loterie nationale. Compte tenu de l'intérêt que suscitent dans le monde les mécanismes de financement innovants, cette fiche en offre une description relativement détaillée.

La loi nationale de 2001 sur la vaccination

La loi nationale sur la vaccination adoptée en 2001 par le Costa Rica garantit l'accès gratuit de toute la population à la vaccination. Cette loi a également institué une Commission nationale de la vaccination et de l'épidémiologie chargée d'établir et d'actualiser périodiquement le calendrier national de vaccination. La Commission s'occupe également de formuler des politiques et des stratégies générales pour la vaccination, d'approuver les normes, les manuels et les documents didactiques traitant de la vaccination, de veiller à la qualité des vaccins, d'administrer le fonds national de vaccination, de coordonner les campagnes de vaccination et d'en superviser le contrôle. Elle est présidée par le Ministre de la santé ou son représentant.

La loi de 2001 a aussi institué le Fonds national de vaccination, et déterminé que le financement du programme de vaccination devrait provenir du Ministère de la santé et de la Caja. La loi stipule que ces deux institutions sont tenues de prévoir dans leur budget le montant nécessaire à l'achat des vaccins et à la couverture des autres coûts du programme. Le texte précise qu'une part des recettes de la Loterie nationale sera affectée au Fonds national de vaccination, après déduction des coûts administratifs et de fonctionnement (notamment le versement des prix aux gagnants du tirage). La loi prévoit en outre que les vaccins et le matériel associé sont exonérés de taxes.

L'évolution du financement de la vaccination

La Caja finance tous les coûts opérationnels de la vaccination. Celui des vaccins se répartit entre la Caja, le Ministère de la santé et le produit de la loterie nationale. La Caja est le premier contributeur aux achats de vaccins, à hauteur de 70 à 80 % du total ces cinq dernières années. Le Ministère de la santé vient en deuxième place, avec 15 à 30 %, puis, loin derrière, la Loterie nationale avec moins de 1 %.

Bien que la loi de 2001 ait institué le Fonds national de vaccination et qu’elle appelle à la mutualisation du financement, dans la pratique, le financement des vaccins par la Caja est distinct de celui du Fonds national de vaccination. Les fonds du Ministère de la santé et de la Loterie sont mis en commun et consacrés par le Ministère à l'achat de vaccins à travers le Fonds de roulement de l'Organisation panaméricaine de la santé (OPS) (voir fiche 12.) La Caja achète elle aussi des vaccins par l'intermédiaire du Fonds de roulement. Les fonds issus de la loterie, dont le tirage a lieu chaque année en novembre et en décembre, sont disponibles pour l'achat de vaccins à partir du mois de mars ou d'avril de l'année suivante.

Dans le budget de la Caja, les produits pharmaceutiques et les vaccins constituaient des postes distincts. Vers 2013, les vaccins ont été intégrés au poste budgétaire des produits pharmaceutiques. Cela a pu susciter quelques inquiétudes concernant le financement des vaccins, mais selon les autorités sanitaires, cela n'a pas posé de problème à ce jour. En fait, lorsqu'il a fallu procéder à l'achat imprévu de vaccins contre la grippe en 2015, le poste budgétaire partagé à offert davantage de souplesse et la demande de vaccins contre la grippe a été satisfaite sans difficulté. Le financement des boîtes de sécurité et du matériel d'injection est inscrit sur la ligne budgétaire des prestations de services qui couvre l'achat du matériel d'injection et le traitement des déchets médicaux dangereux pour tous les services de santé.

La loi de 2001 prévoyait aussi la préaffectation de 2 % de tout excédent de la Caja au Fonds national de vaccination. La Caja n'a pas connu d'excédent à ce jour, elle a au contraire subi de fortes pressions financières.

La loterie nationale

C'est en 1885 qu'a été créée la Loterie nationale du Costa Rica dans l'objectif de mobiliser des fonds pour l'hôpital public San Juan de Dios. Le pays compte à présent six jeux de loterie, tous administrés par la Junta de Protección Social (Conseil de la protection sociale). La tradition d'affecter les recettes de la Loterie à la protection sociale perdure, et les demandes portant sur ces fonds sont multiples : hôpitaux, maisons de retraite, programmes contre le VIH/SIDA, Croix-Rouge, prévention du cancer et programmes de lutte contre la toxicomanie. Aux termes de la Loi nationale sur la vaccination, un tirage de la loterie, effectué chaque année en novembre ou en décembre, est consacré à la vaccination. Le Ministère de la santé s'est employé à promouvoir ce tirage qui lui a permis de récolter chaque année entre 100 000 et 200 000 dollars pour la vaccination. Cette source innovante ne joue qu'un rôle très modeste dans le financement total de la vaccination (moins de 1 %), et compte tenu des nombreuses demandes concurrentes, les perspectives sont minces de voir croître le financement qui en provient.

Difficultés actuelles

Le Costa Rica peine à introduire de nouveaux vaccins à cause des contraintes financières que connaissent la Caja et le Ministère de la santé. À ces difficultés s'ajoute celle d'un partage des rôles mal défini entre les deux institutions dans le financement des vaccins.

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