Immunization Financing: A resource guide for advocates, policymakers, and program managers
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Bhoutan : Un fonds fiduciaire intérieur pour la vaccination

Fiche 21

Points essentiels

  • Le Fonds fiduciaire du Bhoutan pour la santé (BHTF) est un outil financier souple établi par le gouvernement pour sanctuariser le budget alloué à des enjeux spécifiques de santé publique. Le BHTF est le plus ancien fonds fiduciaire national destiné au financement de la vaccination.
  • Le BHTF s'engage à financer en totalité tous les vaccins après le retrait du soutien des donateurs.
  • Plusieurs facteurs contribuent au succès du fonds fiduciaire : la petite taille de la population, l'adhésion de personnalités politiques et de la monarchie, un financement flexible permettant le traitement des priorités émergentes et de bonnes structures de gouvernance responsabilisées et capables de s'adapter aux besoins fluctuants.
  • L'expérience du BHTF est riche d'enseignements pour les pays au contexte national similaire.

Un fonds fiduciaire est un mécanisme permettant à un gouvernement de sanctuariser, ou protéger, des fonds destinés à une fin spécifique. Un fonds fiduciaire peut recevoir de l’argent de plusieurs sources et s'intégrer juridiquement aux politiques et réglementations fiscales spécifiques de chaque pays ; un Conseil d'administration en supervise la stratégie, le montage financier, la gestion et le fonctionnement. Un fonds fiduciaire peut aussi compter des administrateurs qui cherchent à s'assurer du taux de rendement, du niveau de risque et du taux d'épuisement du capital. Les sources de revenu peuvent comprendre des taxes intérieures, des dons et des contributions privées (voir fiche 7.)

Le gouvernement du Bhoutan dispose du plus ancien fonds fiduciaire domestique consacré à la santé, qui couvre la vaccination. En 2000, le Fonds fiduciaire du Bhoutan pour la santé (BHTF) a été créé afin de « soutenir le secteur des soins de santé primaires et de l'amener à l'autosuffisance en éliminant l'incertitude pesant sur son financement grâce au produit de ses placements » Le BHTF joue un rôle croissant dans le financement de médicaments essentiels, de vaccins, de seringues et d'aiguilles ainsi que de matériel frigorifique, au service d'une population nationale qui en 2015 s'élevait à 775 000 habitants. La présente fiche analyse l'application par le Bhoutan de ce modèle original de financement de la vaccination, et offre des éclairages sur la gouvernance, l'équilibre des dépenses et le soutien des personnalités politiques, éclairages qui peuvent intéresser d'autres pays.

La création du fonds

L'idée du BHTF est apparue en 1997 comme moyen d'assurer un financement pérenne pour les éléments de base des soins de santé primaires. Le Bhoutan avait déjà créé des fonds fiduciaires dans d'autres secteurs, et voyait dans le BHTF un bon mécanisme pour garantir le droit constitutionnel d'accès gratuit et universel aux services de santé de base. Des personnalités politiques de premier plan ont joué un rôle déterminant dans le lancement, la communication et la capitalisation du fonds. Le quatrième roi du Bhoutan, Son Altesse Royale Druk Gyalpo, a signé une charte royale établissant légalement le fonds en 2000. Pour le faire connaîtreet encourager les dons du public, Sangay Ngedup, alors Premier ministre, a pris part à la première Marche pour la santé, sur plus de 560 kilomètres de la frontière orientale du pays jusqu'à la capitale. C'est devenu depuis lors un évènement annuel de levée de fonds pour le BHTF (voir photo ci‑dessus).

Un fonds fiduciaire peut recevoir de l’argent de plusieurs sources et s'intégrer juridiquement aux politiques et réglementations fiscales qui varient selon les pays.

La première Marche pour la santé a recueilli environ 1,6 million de dollars. En 2015, elle a levé près de 300 000 dollars auprès des seuls donateurs individuels. Bien que cette somme ne représente que 0,38 dollar par habitant, elle représente plus du triple de la dépense de vaccination du pays en 2015. Depuis 2000, l’État a doublé sur ses deniers chaque don effectué au BHTF. Par ailleurs, cet événement est facteur de solidarité dans la population et offre à l'État une nouvelle occasion de communiquer sur la santé. Chaque district assure la coordination et la promotion de sa marche annuelle.

L'objectif initial d’une capitalisation de 24 millions de dollars a été atteint en 2010, mais l'augmentation des besoins des éléments centraux des soins de santé primaire a conduit le BHTF à porter l'objectif de capitalisation du fonds à 45 millions de dollars afin d’en garantir la viabilité à long terme. Dans son discours prononcé lors de la Marche annuelle de 2016, le Premier ministre s'est engagé à mobiliser le reste du capital en deux ans.

La gestion du fonds

La charte royale de 2000 définit la gouvernance et la réglementation du BHTF et limite les ponctions sur le capital. Le fonds est actuellement administré par un conseil composé de représentants des ministères de la santé et des finances, de la Commission du bonheur intérieur brut et du secteur privé. Le Conseil d'administration a l’entière responsabilité de la gestion du BHTF et dispose du soutien d'un Comité consultatif. Le BHTF a été dissocié du Ministère de la santé en juillet 2016 et fonctionne désormais de manière autonome. Le personnel du BHTF se compose de huit personnes, conformément à la structure organisationnelle adoptée.

Le fonds deviendra pleinement autonome une fois atteint le nouvel objectif de capitalisation de 45 millions de dollars. Avec la nouvelle structure de gestion, le BHTF pourra recruter des spécialistes du marketing et de la gestion financière. Les coûts de fonctionnement, aujourd'hui couverts par l’État, devront provenir des placements du BHTF.

Le rôle du fonds dans le financement de la vaccination

En plus de sa faible population, le Bhoutan voit baisser sa cohorte de naissances – elle a été d'environ 13 500 nouveau-nés en 2015 selon les projections démographiques de l'ONU. Le taux de fécondité du Bhoutan est légèrement inférieur au taux de renouvellement des générations. Ses besoins en vaccins sont donc moins importants que ceux de plus grands pays à revenu faible ou intermédiaire, dont la cohorte de naissances est souvent en croissance rapide. Ce sont là des facteurs pertinents pour envisager la taille du fonds et la dépense nécessaire à la vaccination.

En termes de dépense en vaccins, le BHTF n'a d'abord couvert les obligations de cofinancement du Bhoutan envers Gavi que pour le vaccin pentavalent. Actuellement, il finance la totalité de ce vaccin car le Bhoutan a pu sortir du dispositif Gavi. Certains vaccins ne sont pas actuellement financés par le BHTF parce que le pays bénéficie encore de l'aide de donateurs. L'Australian Cervical Cancer Foundation, par exemple, a prorogé jusqu'à 2020 le financement du vaccin contre le virus du papillome humain (VPH) au Bhoutan, et le Japan Committee, Vaccines for the World's Children a couvert jusqu’ici le coût des vaccins traditionnels. Les vaccins sont achetés par le biais de la Division des approvisionnements de l'UNICEF. L'État s'est engagé à financer en totalité les vaccins de son calendrier national par le biais du BHTF, de même que le matériel d'injection et frigorifique, quand le soutien des donateurs se terminera.

Depuis l'exercice fiscal 2014-2015, le BHTF finance en outre le coût d'autres médicaments essentiels. Il en résulte que les vaccins ne constituent à présent qu'une faible part de sa dépense. En 2015, le fonds a dépensé 87 000 dollars en vaccins et 2,5 millions en médicaments essentiels ; les projections concernant la dépense de 2016 sont de 89 000 dollars pour les vaccins et 3,37 millions de dollars pour les médicaments essentiels. Pour 2016, cela représente une dépense totale en vaccins et en médicaments essentiels d'environ 4 dollars par habitant. En juillet 2016, le Directeur du BHTF et le Ministre de la santé (qui préside le BHTF) ont signé un contrat de performance annuel s'engageant à financer 100 % des médicaments essentiels et du vaccin pentavalent pour le pays en 2016-2017.

Les sources de financement et la stratégie d'investissement

En 2015, le capital et les réserves du BHTF totalisaient 20,9 millions de dollars – dont 1,5 million provenant des intérêts – dont 6 % ont été consacrés aux vaccins. La méthode d'investissement du fonds a longtemps consisté à placer une grande part des actifs en dépôts à court terme, dépôts à terme fixe, dépôts d'épargne et obligations, et autres instruments. En 2013, le portefeuille était investi à 75 % en dépôts fixes et 19 % dans un dispositif de prêt à l'Etat. La même année, le fonds a perçu plus d'un million de dollars en revenus d'intérêts générés par ces mécanismes, mais n'en a consacré que 5 % aux vaccins. Une équipe d'évaluateurs a estimé en 2013 que le revenu des intérêts avait manifestement été sous-utilisé.

Depuis octobre 2015, le Ministère des finances verse au BHTF environ 2,1 millions de dollars par an pour étendre son périmètre aux médicaments essentiels, qui seront gérés conformément à la stratégie d'investissement du fonds. Cette nouvelle source de revenu, dite « contribution pour la santé », est alimentée par une retenue à la source de 1 % sur les salaires du secteur privé et de la fonction publique, la participation du secteur privé informel étant aussi à l'étude. Si cette contribution persiste comme prévu, elle pourrait complètement modifier le périmètre finançable par le BHTF et transformer la composition du financement du fonds.

Le BHTF en tant que modèle

Le BHTF paraît bien placé pour continuer d'assurer le financement des médicaments essentiels et l’élargir autres vaccins (en plus du pentavalent) au fur et à mesure de la diminution du soutien des donateurs. Les pays qui envisageraient de créer eux aussi un fonds fiduciaire, devront toutefois tenir compte des caractéristiques très particulières du Bhoutan, qui pourraient faire la différence.

Le Bhoutan est une monarchie stable très soucieuse de la santé et du bien-être de la population. L'intervention de personnalités politiques favorables à la vaccination a été essentielle à la création du fonds et à la persistance de son soutien grâce à des initiatives d'envergure nationale, comme la marche annuelle pour la santé. En outre, le Bhoutan n'a introduit que peu de nouveaux vaccins et compte peu d'habitants, d'où un coût total peu élevé.

Le Bhoutan a plusieurs expériences réussies de fonds fiduciaires, tous régis par des règles claires, qui ont servi de modèle au BHTF. La rigueur et la transparence de la gouvernance resteront une priorité u moment de la transition du fonds vers l'autonomie. Il est probablement difficile de reproduire l’exemple du BHTF dans les pays qi n’ont pas la même configuration, mais ce modèle de financement pourrait s’appliquer aux petits pays s’il est introduit avec la même volonté politique et bénéficie du même soutien de la part de la communauté internationale de donateurs.

Lectures complémentaires

Bhutan Health Trust Fund [en ligne]. Consultable à : https://perma.cc/W5YV-QQVW

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