Immunization Financing: A resource guide for advocates, policymakers, and program managers
menu

L'impact du mode de rémunération des prestataires sur les services de vaccination

Fiche 14

Points essentiels

  • Le mode de rémunération des prestataires de services de vaccination influence leur motivation à faire de la vaccination une priorité.
  • Les modes de rémunération des prestataires les plus courants sont le budget par poste, le budget global, le paiement à l'acte et le paiement par capitation. Chacun possède ses forces et ses faiblesses, au point qu'ils sont souvent utilisés en combinaison ou associés à des incitations fondées sur les résultats. Certains pays envisagent aujourd'hui d'intégrer dans les incitations fondées sur les résultats des objectifs de couverture vaccinale.
  • Le paiement de la vaccination fondé sur les résultats a le potentiel d'étendre la couverture, mais les résultats observés jusqu'ici dans les pays à revenu faible ou intermédiaire ne sont pas concluants. Lorsque ces programmes sont soutenus par des donateurs, il y a lieu de craindre pour leur pérennité.
  • La combinaison optimale de modes de paiement dépend du contexte de chaque pays, d'où l'utilité de bons systèmes de surveillance pour observer les effets des incitations sur la vaccination.

Les prestataires de soins primaires tels que les dispensaires médicaux sont le dernier maillon critique de la chaîne de la prestation du vaccins. Le mode de rémunération des prestataires médicaux pour l'administration des services de vaccination influence le financement et la dotation en personnel des services ainsi que les efforts de ce personnel pour veiller à ce que la population ciblée les reçoive. Les acheteurs, comme le Ministère de la santé ou les organismes d'assurance publique, ont recours à une série de mécanismes de paiement pour transférer les fonds aux établissements médicaux en rémunération des prestations effectuées. Ces mécanismes de paiement émettent des signaux économiques, des incitations, qui influencent le comportement du prestataire – le volume des services qu'il procure, la façon dont il le fait et la combinaison de ressources qu'il utilise. Dans le cas d'un programme de vaccination, un mécanisme de paiement stratégiquement conçu incite le fournisseur à remplir les objectifs de couverture et à fournir de manière efficiente un service de qualité. En revanche, un mécanisme mal conçu, avec des taux de paiement chroniquement faibles, risque de défavoriser la vaccination par rapport aux services curatifs mieux rémunérés, d'entraîner son sous-financement et de compromettre l'extension de la couverture vaccinale.

Les modes de paiement couramment employés

De nombreux pays continuent de financer les services médicaux au moyen d'un budget par ressources investives et par poste : les établissements ont un budget pour le personnel, un pour l'électricité, un pour l'équipement etc. La budgétisation par poste, souvent rigide, peut être source de gaspillage et d'inéquité dans les soins. Les budgets, souvent établis en fonction du passé, ne sont pas adaptés aux besoins médicaux des populations, qui évoluent dans le temps. Ils favorisent souvent les zones urbaines et les établissements tertiaires, d'où le sous-financement des soins de santé primaire, et en particulier des actes préventifs tels que la vaccination. Les transferts d'un poste à un autre en fonction des besoins sont souvent difficiles. Enfin, la budgétisation par poste ne permet pas d'offrir au prestataire de soins des incitations à l'efficacité et à la qualité.

Dans le cadre d'un programme de vaccination, un mécanisme de paiement stratégiquement conçu incite le fournisseur à remplir les objectifs de couverture vaccinale et à fournir de manière efficiente un service de qualité.

Pour toutes ces raisons, de nombreux pays en viennent à adopter des modes plus stratégiques de paiement des prestataires de soins fondés sur les services fournis (extrants) plutôt que les ressources affectées à cet effet (intrants) et récompensant la productivité, la qualité et l'efficacité. Les modes de rémunération comprennent notamment le paiement à l'acte, c'est-à-dire pour chaque prestation effectuée, par exemple pour chaque vaccination. Le paiement par capitation (par tête) assure au fournisseur une rémunération fixe par personne recevant un ensemble défini de services sur une période donnée. Les services de vaccination font habituellement partie de cet ensemble défini.

Il n'existe pas de mode de paiement idéal sur tous les plans. Chacun possède ses forces et ses faiblesses et peut créer des incitations indésirables ou avoir des conséquences imprévues. Le paiement par capitation peut être plus équitable et inciter le fournisseur à mettre l'accent sur la prévention et à maintenir la population inscrite en bonne santé. Mais il peut aussi pousser le fournisseur à réduire le niveau de service dès qu'il a reçu le paiement convenu, ce qui aboutit à abaisser la qualité des soins ou à augmenter le nombre des références médicales. Le paiement à l'acte, quant à lui, peut améliorer l'accès aux services prioritaires et leur utilisation, mais il conduit aussi à l'escalade des coûts.

De nombreux pays combinent les méthodes de façon à créer un système de paiement mixte, ou modèle mixte. Ainsi, à un système de paiement par capitation pour les soins primaires on peut adjoindre une petite dose de paiement à l'acte pour les interventions préventives prioritaires (comme la vaccination) afin de neutraliser toute incitation éventuelle à la sous-prestation. En Roumanie, dans le cadre d'un programme de réformes visant à renforcer les soins primaires et la prévention, les fournisseurs de soins primaires ont été rémunérés à 60 % par capitation et à 40 % à l'acte pour les services prioritaires, vaccination comprise.

On peut aussi assortir une quelconque méthode de paiement de récompenses ou de pénalités en fonction des performances ; c'est ce qu'on appelle la rémunération à la performance (payfor- performance ou P4P) ou le financement fondé sur les résultats (results-based financing ou RBF). Les incitations à la performance peuvent être associées à des objectifs de couverture vaccinale. Dans le système estonien d'assurance maladie sociale, le paiement par capitation des soins primaires est associé à un programme de paiement à la performance qui crée des incitations supplémentaires à l'accomplissement des objectifs de couverture vaccinale.

De nombreux pays s'orientent vers des méthodes plus stratégiques de paiement des prestataires de soins qui sont fondées sur les services fournis plutôt que les ressources disponibles et récompensent le fournisseur en fonction de la productivité, la qualité et l'efficacité.

La rémunération à la performance (P4P)

Les mécanismes de la P4P existent partout dans le monde, dans les systèmes de santé de pays de tous niveaux de revenu. Ils visent à créer des incitations financières dans le but d'améliorer la couverture et la qualité des services hautement prioritaires comme la vaccination. Dans un grand nombre de pays à revenu faible où la prestation de soins est essentiellement publique et le personnel soignant est composé de fonctionnaires, le P4P sert souvent à corriger le manque de productivité et la mauvaise couverture des services prioritaires, dont fait partie la vaccination. Dans les programmes P4P conduits en Afghanistan, au Burundi et au Rwanda, par exemple, le budget par poste est assorti d'une prime à l'acte, ajustée au moyen d'une note qualitative pour un bouquet de services prioritaires comprenant la vaccination infantile.

Malgré le recours très répandu au P4P, les données concernant ses effets sur es soins et sur la santé de la population sont rares, et celles dont on dispose sont peu concluantes. Cela vaut aussi pour les initiatives de P4P visant spécifiquement l'amélioration de la couverture vaccinale. L'évaluation des programmes de P4P en Afghanistan, au Burundi, au Rwanda et en Tanzanie ne révèle pas d'effet significatif sur la couverture vaccinale infantile. Les programmes P4P dans les pays à revenu faible ont par ailleurs tendance à être financés par les donateurs, ce qui pose des problèmes de pérennisation.

Il demeure que dans certains pays à revenu plus élevé, le P4P peut conduire à l'extension de la couverture vaccinale infantile. Selon l'étude de 11 programmes P4P dans les pays de l'Organisation de coopérationet de développement économiques (OCDE), les programmes P4P conduits en Estonie et en Nouvelle-Zélande ont abouti à de modestes hausses du taux de couverture vaccinale infantile.

Les implications pour la vaccination

Le mode de rémunération des prestataires a un impact sur la composition de leurs services et sur la façon dont ils les fournissent. Le système de paiement doit donc être conçu et dosé avec soin pour que les services de vaccination soient rémunérés et que le prestataire ne les néglige pas au profit d'autres services plus rémunérateurs. Il est possible d’encourager les agents de santé à s'intéresser à la vaccination en faisant une exception pour la rétribuer à l'acte ou offrir des primes lorsque les objectifs de couverture vaccinale sont atteints. Reste que les données ne prêtent pas à conclusion, notamment dans les pays à revenu faible, et que les programmes P4P sont particulièrement vulnérables en termes de pérennité lorsqu'ils dépendent de donateurs. Comme la combinaison optimale des modes de rémunération varie en fonction d'une multitude de facteurs propres à chaque pays, il est essentiel de disposer d'un bon système de surveillance pour observer les effets qu'ont les incitations sur la vaccination.

Comme la combinaison optimale des modes de rémunération dépend d'une ultitude de facteurs propres à chaque pays, il est essentiel de disposer d'un bon système de surveillance pour observer les effets qu'ont les incitations sur la vaccination.

Sources et lectures complémentaires

Cashin C, sous la dir. de. Assessing health provider payment systems : a practical guide for countries working toward universal health coverage. Joint Learning Network for Universal Health Coverage ; 2015.

Eichler R, Levine R, Performance-Based Incentives Working Group. Performance incentives for global health: potential and pitfalls. Washington D.C. : Center for Global Development ; 2009.

Merilind E, Salupere R, Västra K, Kalda R. The influence of performance-based payment on childhood immunisation coverage. Health Policy. 30 juin 2015 ; 119(6) : 770-7.

Top