Financiamiento de la Inmunización: una guía de recursos para promotores, formuladores de políticas y directores de programas
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Introducción

Reseña

La inmunización es uno de los mejores usos que pueden dar los gobiernos a sus limitados fondos públicos para la salud. Sin embargo, 1.5 millones de niños menores de 5 años mueren de enfermedades prevenibles por vacunación cada año y 19 millones siguen sin ser vacunados."† En esta introducción se señalan algunos avances importantes en el entorno global de la inmunización que establecen el marco para esta guía de recursos y se destacan algunos temas relevantes del documento en su conjunto.

Tendencias

Varias tendencias importantes han surgido o se han acelerado desde la edición anterior de esta guía de recursos (titulada Immunization Financing Toolkit), que se publicó en el 2010.

  • Los países y la comunidad internacional han asumido nuevos y poderosos compromisos con la inmunización y su financiación. Más importante aún, el Plan de Acción Mundial sobre Vacunas (GVAP, por su sigla en inglés) fue aprobado en 2012 por los 194 Estados Miembros en la Asamblea Mundial de la Salud. Esta guía de recursos puede ayudar al cumplimiento del Objetivo Estratégico 5 del GVAP, que hace un llamado para que los programas de inmunización tengan “acceso sostenible a un financiamiento predecible”. Además, en la Conferencia Ministerial sobre Inmunización en África, celebrada en 2016, los países africanos se comprometieron a aumentar el financiamiento interno para las vacunas y la prestación de servicios de inmunización.

  • La Alianza Gavi, la fuente externa más importante de financiación para los programas de inmunización en los países en desarrollo, revisó sus políticas de elegibilidad y transición (antes llamada graduación) en 2009 y en 2015. Como resultado, muchos países cuyas economías han crecido están ahora en el proceso de desacoplarse gradualmente del apoyo de Gavi y están preparándose para asumir la responsabilidad integral de financiar sus programas de inmunización.

  • El listado de nuevas vacunas disponibles para los países de ingresos bajos y medios ha seguido aumentando. Desde 2010, Gavi ha añadido a su cartera vacunas contra el virus del papiloma humano (VPH), la encefalitis japonesa, la polio, la rubéola, y una vacuna contra el dengue ha sido autorizada en algunos países. Estas vacunas son herramientas poderosas para salvar vidas, pero también crean nuevos desafíos de financiamiento; muchas son sustancialmente más costosas que las vacunas tradicionales por las que la mayoría de los países han pagado con sus propios recursos. Los países no elegibles para Gavi deben pagar el costo total de las nuevas vacunas desde el principio, mientras que los países elegibles para Gavi y los países en transición que reciben el apoyo de Gavi deben planificar cómo asumir esos costos en el largo plazo.

  • Ha aumentado el interés por fuentes de financiamiento nuevas o no convencionales para la inmunización y para la salud en general. Estas fuentes de financiación incluyen desde fondos fiduciarios y fondos de dotación hasta nuevos impuestos y loterías nacionales. Muchas de las personas encargadas de formular políticas y otros actores clave no están familiarizados con estos mecanismos. Estas tendencias están ocurriendo en un contexto de compromisos históricos de los países de todos los niveles de ingreso para lograr la cobertura universal de salud (CUS), es decir, el acceso a la atención médica necesaria para todos, al margen de la capacidad de pago y sin dificultades financieras. Este compromiso global está plasmado en una resolución de las Naciones Unidas y en la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible, un plan mundial que incluye el objetivo de lograr la CUS para el año 2030 y el acceso a medicamentos y vacunas esenciales seguros, eficaces, asequibles y de calidad para todos. Aunque los países están tomando sendas distintas para lograr la CUS, el proceso suele requerir grandes cambios en cómo se financian los servicios de salud y cómo se accede a ellos, entre otros, la inmunización. Las implicancias de las reformas relacionadas con la CUS en el financiamiento de la inmunización son un tema importante en esta edición de la guía de recursos.

Evaluación de opciones para el financiamiento de la inmunización

Esta guía de recursos se vale de seis criterios principales para evaluar los mecanismos y las fuentes de financiamiento para la inmunización : recaudación de recursos adicionales, costo, previsibilidad, sostenibilidad, flexibilidad y equidad. Sin embargo, no todos estos criterios son relevantes para cada mecanismo de financiamiento, y otras consideraciones pueden ser importantes en contextos específicos. Por ejemplo, determinados mecanismos de financiación pueden promover la transparencia y la rendición de cuentas en mayor medida que otros, y algunos mecanismos nuevos pueden ser útiles para llamar la atención y fomentar el apoyo de la población a la inmunización.

En la mayoría de los casos, la calificación que obtenga un mecanismo en función de un determinado criterio depende de cómo se implemente y del contexto del país. Por ello, las reseñas de esta guía de recursos no se enfocan tanto en juicios definitivos sobre ciertas opciones financieras, sino más bien relevan las condiciones que influyen en la efectividad del mecanismo. Por ejemplo, la previsibilidad del financiamiento a través de un impuesto asignado a la inmunización depende de factores como la naturaleza del impuesto, cómo el consumo del bien o servicio gravado cambia según las condiciones económicas y de la facilidad con que se pueda evadir el impuesto.

Sin duda, los mecanismos de financiación pueden evaluarse desde diferentes perspectivas. El enfoque principal de la guía de recursos se centra en las necesidades de los programas de inmunización, pero también considera estas necesidades dentro del contexto más amplio del financiamiento de la salud y señala cuándo estas perspectivas pueden entrar en conflicto. Los responsables de la formulación de políticas deben lograr un equilibrio entre la inmunización y otras prioridades de la salud y deben balancear el gasto en productos básicos (como las vacunas) con el gasto en otros aspectos de la plataforma de prestación de servicios básicos de la que dependen todos los programas. En última instancia, abogar por mayores presupuestos de salud es tan importante como abogar por la inmunización dentro de los presupuestos de salud.

Temas principales

Cada reseña en esta guía de recursos se puede leer por separado, pero varios temas emergen del volumen en su conjunto.

La inmunización es una responsabilidad pública. La inmunización es de interés público porque sus beneficios se extienden más allá de quienes reciben las vacunas y abarcan a la población en general, a través del control de enfermedades infecciosas. Por consiguiente, los gobiernos tienen la responsabilidad primordial de supervisar y financiar programas de inmunización, con la asistencia de donantes internacionales en el caso de los países más pobres. Más aun, la vacunación debe ser gratuita, ya que incluso los costos pequeños pueden representar una barrera para el acceso de las familias. Si bien el sector privado puede desempeñar funciones importantes (por ejemplo, en la fabricación de vacunas o en la prestación de servicios) en algunos países, los gobiernos tienen la responsabilidad global de garantizar que las vacunas del programa nacional estén disponibles y que sean gratuitas para quienes las necesiten.

En última instancia, abogar por mayores presupuestos de salud es tan importante como abogar por la inmunización dentro de los presupuestos de salud.

Se debe considerar el financiamiento de la inmunización en el contexto del movimiento hacia la CUS. El acceso a la inmunización —y las inversiones en servicios de inmunización sólidos que puedan servir como una plataforma para la prestación de otros servicios vitales de salud— es fundamental para lograr la CUS. Al mismo tiempo, la planificación de la inmunización y su presupuesto deben encajar dentro del esquema de financiamiento de la salud de cada país a medida que evoluciona para alcanzar la meta de la CUS. En el largo plazo, los servicios de inmunización se beneficiarán de los esfuerzos dedicados a fortalecer la capacidad de los sistemas de salud para entregar un paquete completo de servicios críticos. Pero la transformación permanente de los sistemas de salud también puede plantear riesgos a los programas de inmunización. Los países deben asegurarse de que la financiación de los diversos componentes de la inmunización no decaiga conforme evolucionan los sistemas de financiación de la salud. Los cambios que se efectúan en el financiamiento y la prestación de servicios de salud como parte del movimiento hacia la CUS pueden reducir el acceso a la inmunización si el nuevo esquema de la CUS cubre a una población menor que los programas de inmunización existentes. Los procesos de descentralización que ocurren en paralelo en muchos países también plantean desafíos para la financiación de la inmunización, por lo que los países deben determinar cuidadosamente cuáles son las funciones esenciales y las responsabilidades de financiamiento que corresponden a los diferentes niveles de gobierno y planificar el fortalecimiento de la capacidad requerida en los casos pertinentes.

Es probable que los presupuestos regulares del sector salud sigan siendo la principal fuente de fondos para la inmunización, aunque las nuevas fuentes de financiamiento para la inmunización pueden desempeñar un rol complementario. Se ha propuesto una amplia variedad de mecanismos alternativos para financiar la inmunización, incluidos los fondos fiduciarios, las loterías y los impuestos asignados a este fin, pero pocos se han aplicado. Las reseñas de esta guía de recursos ofrecen evaluaciones generales de varias fuentes de financiación innovadoras, pero los países deben llevar a cabo sus propias evaluaciones en función de sus propias circunstancias.

Los ingresos generales de los gobiernos, complementados en cada caso con las contribuciones de la seguridad social y la financiación de los donantes, seguirán siendo el pilar financiero de los programas de salud y de inmunización en la mayoría de los países. Estos sistemas tradicionales de financiación pública suelen ser los más equitativos y sostenibles, y se gestionan mediante sistemas existentes de gestión de las finanzas públicas. La búsqueda de fuentes de financiación secundarias no debe distraer a los gobiernos y a los promotores de garantizar asignaciones adecuadas y sostenibles del presupuesto general de salud tanto para la inmunización como para la plataforma más amplia de prestación de servicios de salud de la cual depende.

Es probable que los presupuestos regulares del sector salud sigan siendo la principal fuente de fondos para la inmunización.

Los diversos componentes de los programas de inmunización tienen diferentes necesidades de financiación. Las actividades que conforman los programas de inmunización tienen características diferentes, lo que a su vez tiene implicaciones en la financiación. Por ejemplo, la adquisición de vacunas suele requerir largos plazos para la entrega y conlleva el desembolso seguro y oportuno de los fondos, por lo que es preferible que sea realizada por un organismo central para maximizar las economías de escala y la previsibilidad de los proveedores. Por su parte, el suministro de vacunas suele estar integrado a la prestación de otros servicios en clínicas y comunidades, por lo que la mayoría de los costos se comparten. Las cadenas de suministro implican responsabilidades en los diferentes niveles del sistema de salud. Las características y las necesidades de financiación de estas funciones deben tenerse en cuenta cuando se analizan enfoques alternativos a la financiación de la inmunización.

La recaudación de recursos para la inmunización es importante, pero la manera como se gastan los fondos también puede marcar una gran diferencia. Al utilizar los fondos de forma más eficiente, los países pueden hacer más con recursos limitados para la inmunización. En muchos casos, las mayores oportunidades de ganancias pueden provenir de una mejor adquisición de vacunas, pues estas representan gran parte del gasto de la inmunización y los precios que pagan los países en circunstancias similares pueden variar en gran medida. Las mejoras en las modalidades de compra de los servicios de salud, incluida la entrega de vacunas, también pueden aumentar la calidad y el alcance de los servicios al crear un mejor equilibrio de los incentivos. El fortalecimiento de las instituciones y los procesos para la toma de decisiones en materia de inmunización, haciendo un mayor uso de análisis económicos, también puede ayudar a garantizar que los fondos para la inmunización produzcan los mayores beneficios posibles a la salud y la economía. Sin duda, las mejoras en la gestión de las finanzas públicas son fundamentales para una financiación eficiente y previsible de todos los programas de salud.

Los países elegibles para la Alianza Gavi, así como los países en transición, deben planificar su financiación después de Gavi. En los últimos 15 años, la financiación externa a través de Gavi ha brindado a muchos países una oportunidad sin precedentes de introducir nuevas vacunas esenciales y fortalecer los sistemas de entrega y las cadenas de suministro. Sin embargo, los países deben prepararse para asumir la plena responsabilidad de financiar sus crecientes programas de inmunización.

Fuentes y Lecturas Adicionales

Addis Declaration on Immunization. Ministerial Conference on Immunization in Africa. Adís Abeba, Etiopía; 7 de febrero de 2016. Disponible en: http://immunizationinafrica2016.org/ministerial-declaration-english

Brenzel L Jones A. Immunization financing toolkit: a resource for policy-makers and program managers. World Bank and the GAVI Alliance; 2010. Archivado en: https://perma.cc/2L2T-Z38V

GAVI Financing Task Force. Immunization financing options: a resource for policymakers. Archivado en: https://perma.cc/C4D2-YV3H

World Health Organization. Global Vaccine Action Plan 2011-2020. Disponible en: http://www.who.int/immunization/global_vaccine_action_plan/en/

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