Financiamiento de la Inmunización: una guía de recursos para promotores, formuladores de políticas y directores de programas
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La cobertura universal de salud y el financiamiento de la inmunización

Reseña 2

Puntos clave

  • Garantizar el acceso a los servicios de inmunización es fundamental para el movimiento mundial hacia la cobertura universal de salud (CUS).
  • El financiamiento de la inmunización debe considerarse en el contexto de políticas y enfoques más amplios de financiación de la salud pública para lograr la CUS.
  • A medida que los acuerdos de prestación de servicios de salud se vuelven más complejos, los países encaran el desafío de definir las responsabilidades institucionales para las funciones específicas del programa de inmunización y asegurar que los incentivos financieros en el sistema no perjudiquen los servicios de inmunización.

El movimiento mundial hacia la cobertura universal de salud tuvo un gran impulso con el llamado de la Asamblea Mundial de la Salud y la Asamblea General de las Naciones Unidas que instó a los países a “intensificar de manera urgente y significativa los esfuerzos para acelerar la transición hacia el acceso universal a servicios asequibles y de calidad para la atención de la salud”. Sin embargo, el logro de este objetivo sigue siendo un reto importante, ya que se calcula que 400 millones de personas carecen todavía de acceso a servicios esenciales de salud, como la atención prenatal, la asistencia especializada durante el parto, la inmunización infantil, la terapia antirretroviral, el tratamiento de la tuberculosis y el acceso al agua limpia y al saneamiento seguro.

La CUS significa garantizar que todos tengan acceso a servicios de salud de calidad sin dificultades financieras o el riesgo de verse forzados a caer en la pobreza. Por ser una de las intervenciones de salud más rentables que salvan vidas, la vacunación ocupa un lugar destacado en la CUS. En términos prácticos, esto significa que la inmunización suele figurar entre los servicios de salud que un gobierno se compromete a hacer accesibles y asequibles al incluirlos en el paquete de servicios esenciales del país o en el paquete de beneficios del sistema nacional de seguro de salud.

La CUS requiere recursos financieros suficientes para pagar las intervenciones de salud necesarias, incluidos los insumos y servicios. La manera como un país genera financiación para la CUS, redistribuye esos fondos para lograr la equidad y compra servicios de proveedores de atención de la salud configura el esquema general de financiamiento de la salud dentro de la cual se financia la inmunización. Esta reseña ofrece una visión general de los principales enfoques de la CUS y sus implicaciones en el financiamiento de la inmunización.

Fuentes de ingreso para la CUS

La cobertura universal de salud es costosa. Garantizar recursos financieros adecuados para la CUS requiere suficiente margen presupuestario, o espacio fiscal, para expandir o mantener la cobertura sin poner en peligro la sostenibilidad de las finanzas del gobierno. El crecimiento económico genera de manera natural el espacio fiscal a través del aumento de los ingresos por los impuestos. Pero el crecimiento económico por sí solo no suele ser suficiente para producir aumentos suficientes en el gasto público destinado a la salud; los gobiernos también deben hacer de la salud una prioridad en sus presupuestos. Los países también pueden crear un espacio fiscal para la CUS mediante la ampliación de la base impositiva y la mejora de la administración tributaria, la introducción de fuentes de ingresos especiales para el sector de la salud, como las contribuciones al seguro social de salud, la mejora de la eficiencia, la obtención de subvenciones y préstamos temporales. Dentro de los presupuestos de salud, los programas de inmunización requieren asignaciones adecuadas para la compra de vacunas, insumos para la inyección y equipos de la cadena de frío; la gestión y el transporte de vacunas, así como la prestación del servicio de inmunización.

Equidad en la cobertura de la salud

Las necesidades de salud varían según la población de cada país, por lo que proporcionar la CUS y protección financiera a toda la población requiere una redistribución significativa y subsidios cruzados—de ricos a pobres y de personas más sanas (como los jóvenes) a aquellos con mayores necesidades de atención de la salud (como las personas mayores). Quizás la cuestión de equidad más importante relacionada con la inmunización en muchos entornos sea la adecuada financiación y preocupación para ampliar los servicios a áreas y poblaciones difíciles de alcanzar para asegurar al menos el 90% de cobertura total y el 80% en cada distrito (objetivos del Plan de Acción Mundial sobre Vacunas, que incluye la DTP3 para 2015 y todas las vacunas del programa nacional, a menos que se recomiende lo contrario, para 2020).

Buena relación calidad-precio

Todos los países cuentan con recursos limitados para lograr o mantener la CUS, por lo que es fundamental aprovechar al máximo los fondos disponibles. Una forma importante de mejorar la relación calidadprecio es mediante estrategias de compra que ayuden a los países a pagar precios más bajos por los productos básicos de salud (como los medicamentos y las vacunas) y a crear incentivos para que los proveedores de servicios de salud mejoren la calidad y la cobertura de sus servicios, de la manera más eficiente (véanse las Reseñas 11, 12, y 14.)

El financiamiento nacional de la salud y la inmunización

La forma como un país financia la CUS, así como los mecanismos para la financiación y prestación de servicios de salud que pone en práctica, pueden afectar la prioridad de la vacunación y el modo de garantizar el acceso a los servicios de inmunización. Los países de ingresos bajos y medios avanzan crecientemente hacia modelos mixtos de financiación de la salud, que combinan los presupuestos nacionales con los esquemas de seguro de salud pública y, en menor medida, con la financiación privada a través del seguro voluntario. En muchos países, los proveedores privados de servicios de salud desempeñan un papel cada vez más importante en la prestación de servicios de salud y se contratan de forma creciente mediante acuerdos de financiación pública.

Modalidades comunes de financiamiento de la salud

La mayoría de los países de ingresos bajos y medios usan, de alguna forma, uno de los siguientes acuerdos de financiamiento y prestación de servicios de salud:

  • Financiación principal con impuestos generales y prestación de servicios públicos
  • Financiación pública mixta y prestación mixta de servicios públicos y privados
  • Financiación principal con el seguro de salud pública y prestación mixta de servicios públicos y privados.

En las siguientes secciones se destacan las características principales de cada acuerdo y las cuestiones clave que pueden surgir para la financiación de la inmunización.

Financiación principal con impuestos generales y prestación de servicios públicos

Muchos países de ingresos bajos y algunos países de ingresos medios y altos tienen sistemas de salud que se financian a través del presupuesto estatal y son administrados por el ministerio de salud, con servicios prestados a través de una red de proveedores públicos. Estos sistemas, también conocidos como servicios nacionales de salud, suelen proporcionar asignaciones financieras centralizadas al sector de la salud; los fondos se distribuyen luego a los niveles subnacionales. En los sistemas más descentralizados, los gobiernos locales también aportan fondos al sector de la salud y ejercen mayor control sobre la asignación de recursos y la toma de decisiones. En este esquema, representado en la figura adjunta, la financiación de la inmunización proviene de manera casi exclusiva de los ingresos generales del gobierno o de las contribuciones de los donantes, y los servicios son prestados por proveedores públicos principalmente en establecimientos de atención de salud primaria.

Financiación principal con impuestos generales y prestación de servicios públicos

Algunos sistemas de salud que dependen de la financiación basada en impuestos y la prestación de servicios públicos, como los de Malasia y Sri Lanka, tienen un buen desempeño en general y alcanzan altas tasas de cobertura de la inmunización. Sin embargo, otros países que utilizan el modelo nacional de servicios de salud tienen dificultades para conseguir fondos adecuados en el proceso presupuestario anual. Estos sistemas suelen caracterizarse por la insuficiencia crónica de fondos y escasez de personal. A menudo, surge un sector privado paralelo, por lo general poco regulado, para satisfacer la demanda de servicios de salud; junto con la insuficiencia crónica de fondos de los establecimientos públicos, esto suele conducir a pagos elevados que deben ser asumidos directamente por los pacientes y a una protección financiera débil.

En los sistemas que dependen principalmente de la financiación basada en impuestos y la prestación de servicios públicos, la financiación de la inmunización puede beneficiarse de políticas coherentes y asignaciones presupuestarias transparentes a nivel nacional. Pero los desafíos potenciales incluyen el subfinanciamiento general del sector de la salud, la escasez de personal en las zonas rurales y remotas, la división poco clara de responsabilidades para la financiación de la inmunización entre los niveles nacionales y subnacionales del gobierno en sistemas más descentralizados e incentivos débiles para los proveedores de servicios de salud. Los altos niveles de pagos directos por parte de los pacientes y la dependencia respecto de proveedores privados que frecuentemente suelen surgir para muchos servicios de salud también pueden afectar el acceso a la inmunización, aunque hay escasa evidencia de este fenómeno a nivel mundial (véase la Reseña 8.)

Financiación pública mixta y prestación mixta de servicios públicos y privados

Algunos países, como Ghana, Indonesia, Perú y Vietnam, han introducido sistemas de seguros públicos para inyectar recursos adicionales en el sistema de salud y brindar protección financiera contra las tarifas que tienen que pagar los pacientes (véase la figura a continuación). Estos sistemas también han introducido nuevos acuerdos entre los compradores de servicios y los proveedores (aunque los proveedores públicos todavía suelen recibir asignaciones del ministerio de salud). Estos nuevos acuerdos de compra pueden brindar la oportunidad de introducir nuevos sistemas de pago, como el financiamiento basado en resultados y otros enfoques estratégicos de compra. En muchos casos, estos sistemas han aumentado la protección financiera de los consumidores y los fondos que fluyen a través de los sistemas de seguros suelen utilizarse con mayor flexibilidad que los fondos presupuestarios tradicionales.

La cobertura de la inmunización ha aumentado en algunos países, a medida que el sistema nacional de seguro de salud ha crecido. Pero la expansión de un programa de seguros, en especial uno centrado en servicios curativos, puede reducir los recursos para la inmunización y otros servicios preventivos. Los desafíos surgen al ampliar la cobertura de seguro a los trabajadores del sector informal y lograr la equidad, especialmente cuando el país tiene múltiples programas de seguros. Los servicios de promoción de la salud y de prevención, entre ellos la inmunización, siguen siendo financiados mediante el presupuesto del ministerio de salud, como en Ghana y Vietnam. En Indonesia, la inmunización está incluida en el paquete de prestaciones del sistema nacional de seguro de salud. De cualquier modo, los países deben asegurarse de que la financiación de la inmunización y las responsabilidades de la prestación de servicios sean claras y que las personas sepan dónde pueden obtener los servicios de inmunización y cómo están cubiertos para que la inmunización no sea descuidada por el sistema de financiamiento ni los proveedores de servicios. El suministro y el mantenimiento de la cadena de frío pueden ser particularmente vulnerables en sistemas mixtos con múltiples actores institucionales y líneas de responsabilidad poco claras.

Mixed Public Financing and Mixed Public and Private Service Provision

Financiación principal con el seguro de salud pública y prestación mixta de servicios públicos y privados

Algunos países financian casi todos los servicios de salud a través de un sistema de seguro de salud social financiado principalmente por un impuesto especial a la nómina (como en Estonia y Moldavia), o con fondos fiscales generales a través de un organismo de compras públicas (como en Tailandia). En esta reseña, estos enfoques se denominan “financiación principal con el seguro público y prestación mixta de servicios públicos y privados”. Los servicios de inmunización en estos sistemas están incluidos en el paquete de beneficios y se paga a los proveedores para que presten esos servicios. La adquisición de vacunas y otras funciones nacionales suelen ser asumidas por el ministerio de salud con fondos presupuestarios, aunque en Tailandia el organismo de compras es responsable de adquirir las vacunas y distribuirlas a los proveedores de servicios de salud. Por lo general, el Ministerio de Salud ya no financia la provisión de servicios (véase la figura en la página anterior).

Primarily Public Health Insurance Financing and Mixed Public and Private Service Provision

Los sistemas de seguro social de salud suelen definir de forma clara las funciones dentro del sistema de salud, tales como la reglamentación, la financiación y la provisión de servicios. Esto permite usar sistemas estratégicos de compras y pagos para crear incentivos entre los proveedores de servicios de salud, que suelen ser más completos que en un sistema mixto de presupuesto o seguro. Pero este enfoque tiene el riesgo de que las responsabilidades por determinadas funciones de inmunización no estén claras y los incentivos de pago pueden afectar negativamente los servicios de inmunización. Algunos esquemas de seguro social de salud vinculan incentivos financieros específicos a la cobertura de la inmunización para asegurar que no se descuiden los servicios de inmunización. Por ejemplo, el sistema de seguro social de salud de Estonia combina el pago por capitación de la atención primaria con un programa de pago por rendimiento e incentivos financieros adicionales por alcanzar los objetivos de la cobertura de inmunización.

Los sistemas de seguro social de salud que especifican claramente las responsabilidades de las funciones de inmunización en todo el ministerio de salud y el organismo de seguro de salud tienden a lograr altas tasas de cobertura de la inmunización. En Moldavia, por ejemplo, el Ministerio de Salud supervisa la administración general del Programa Nacional de Inmunización, pero las responsabilidades de todos los organismos cooperantes, entre ellos, el Fondo Nacional de Seguro de Salud como pagador de los servicios, están claramente delineadas en su plan integral multianual de inmunización. Esto ha dado como resultado un programa eficiente con altas tasas de cobertura de inmunización.

Fuentes y Lecturas Adicionales

Gottret P, Schieber G. Health financing revisited: a practitioner’s guide. Washington D.C.: World Bank Group; 2006. Disponible en: http://siteresources.worldbank.org/INTHSD/Resources/topics/Health-Financing/HFRFull.pdf

Kutzin J. Anything goes on the path to universal health coverage? No. Bull World Health Organ. 2012 Nov;90(11):867-8.

Maeda A, Araujo E, Cashin C, Harris J, Ikegami N, Reich MR. Universal health coverage for inclusive and sustainable development: a synthesis of 11 country case studies. Washington D.C.: World Bank Group; 2014. Disponible en: http://www.worldbank.org/en/topic/health/publication/universal-health-coverage-for-inclusive-sustainable-development

World Health Organization. The world health report: health systems financing: the path to universal coverage. Geneva: World Health Organization; 2010. Disponible en: http://www.who.int/whr/2010/en/

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