Financiamiento de la Inmunización: una guía de recursos para promotores, formuladores de políticas y directores de programas
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La asistencia para el desarrollo en la inmunización

Reseña 10

Key Points

  • La asistencia para el desarrollo puede desempeñar un papel importante en la financiación de la inmunización. Idealmente, debería ser predecible, bien coordinada con los esfuerzos gubernamentales, alineada con las prioridades gubernamentales y acompañada de un plan para continuar las actividades cuando concluya la asistencia.
  • La asistencia para el desarrollo que se utiliza con el fin de fortalecer los sistemas de salud puede generar beneficios importantes para la inmunización porque los servicios de vacunación de rutina dependen de sistemas de salud efectivos para la prestación de servicios de vacunación.
  • Es probable que los países más pobres con un crecimiento económico lento necesiten la asistencia para el desarrollo en el ámbito de la salud y la inmunización durante muchos años. Los países con economías frágiles o en conflicto también tienen necesidades adicionales.
  • La mayoría de la asistencia para el desarrollo destinada a la inmunización se da a través de subvenciones, pero los préstamos y créditos también pueden desempeñar un papel.

Para los países de bajos ingresos y muchos de ingresos medios y bajos, la asistencia para el desarrollo es un aporte importante a los limitados presupuestos públicos para la salud y la inmunización. El Institute for Health Metrics and Evaluation en su informe Financing Global Health de 2015 define la asistencia para el desarrollo destinada a la salud como “contribuciones financieras y en especie aportadas por canales de salud mundiales para mejorar la salud en los países en desarrollo”. Dentro de la salud, los fondos para la vacunación son aquellos que se pueden identificar explícitamente como apoyo a la inmunización.

Esta reseña explora la asistencia para el desarrollo en el área de la inmunización dentro del contexto más amplio de la asistencia para la salud. Dependiendo de su propósito, la asistencia para el desarrollo destinada a la salud puede ser muy relevante para la inmunización porque los servicios de vacunación de rutina requieren sistemas de salud eficientes para la prestación de los servicios de vacunación. Por ejemplo, la asistencia para el desarrollo que se utiliza para fortalecer el alcance y la calidad de los servicios de atención primaria de la salud en las zonas desatendidas puede ayudar a mejorar los objetivos de cobertura de la inmunización.

Crecimiento de la asistencia para el desarrollo destinada a la salud y la inmunización

La figura de la siguiente página grafica la asistencia para el desarrollo total destinada a la salud del año 2000 a 2015 en dólares estadounidenses constantes de 2015. La asistencia para el desarrollo destinada a la salud aumentó de unos US$11,700 millones en el año 2000 a US$36,400 millones en 2015. (Las cifras de 2014 y 2015 son preliminares). Durante ese mismo periodo, la asistencia para la inmunización pasó de unos US$400 millones a US$2,900 millones por año. Como porcentaje de la asistencia sanitaria total, la asistencia para la inmunización aumentó del 4% en el año 2000 al 8% en 2015.

La asistencia para el desarrollo destinada a la salud puede ser muy relevante para la inmunización porque los servicios de vacunación de rutina requieren sistemas de salud eficientes.

Una parte significativa de la asistencia para el desarrollo en el área de la inmunización fluye a través de la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis (IEMP). Cerca de US$900 millones fueron desembolsados tanto en 2013 como en 2014 para este programa y los requerimientos de 2013 a 2019 totalizarán US$7,000 millones, o alrededor de US$1,000 millones por año, según los informes anuales de la IEMP.

Figure 1.La asistencia para el desarrollo destinada a la salud y la inmunización dentro de la salud (2000 al 2015)

Canales de la asistencia para el desarrollo destinada a la salud y la inmunización

La asistencia para el desarrollo puede clasificarse por fuente de financiación o canal de financiación. Los canales de la asistencia son entidades y organizaciones que dirigen sus propios fondos o fondos de otras fuentes. Desde el punto de vista del país, los canales son de mayor interés porque los países reciben financiación de los canales.

Para la salud en general, los cinco principales canales de asistencia del año 2000 a 2015 fueron las organizaciones no gubernamentales (21.8%), los Estados Unidos (18.7%), el Fondo mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria (8.1%), la Asociación Internacional de Fomento (AIF), del Banco Mundial, el Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento (BIRF) (7.9%) y la Organización Mundial de la Salud (7.0%).

Para la inmunización, los cinco canales más importantes durante el mismo periodo fueron Gavi (37.9%), la Fundación Bill y Melinda Gates (14.9%), la OMS (13.3%), organizaciones no gubernamentales (9.4%) y el Departamento para el Desarrollo Internacional, del Reino Unido (5.7%). La financiación de la Alianza Gavi ha aumentado constantemente desde que se creó en el año 2000. En 2015, la financiación de Gavi representó alrededor del 50% de toda la asistencia para la inmunización (véase la Reseña 9.) Muchos canales de asistencia al desarrollo de pequeña y mediana importancia también desempeñan un papel importante en la salud y la inmunización.

Formas de asistencia para la inmunización

La mayoría del apoyo a la inmunización se da a través de subsidios; los préstamos y los créditos también desempeñan un rol importante.

Subsidios. Los subsidios son transferencias de recursos que pueden incluir dinero, asistencia técnica, bienes o equipos sin expectativa de reembolso. Por ejemplo, el apoyo de Gavi se da a través de vacunas, dispositivos de seguridad para las inyecciones, equipo de la cadena de frío y subvenciones para fortalecer los sistemas de salud y los programas de inmunización (véase la Reseña 9.) La USAID ha hecho donaciones a proyectos para una serie de propósitos relacionados con la inmunización, entre ellos, mejoras en el equipo de la cadena de frío, materiales de aprendizaje y capacitación, desarrollo de propuestas para Gavi, revisiones del Programa Ampliado de Inmunización (PAI), evaluaciones posteriores a la introducción de vacunas y fortalecimiento de capacidades en diversas áreas. La Agencia de Cooperación Internacional del Japón (JICA) provee asistencia para la inmunización principalmente mediante proyectos de cooperación técnica, subsidios y préstamos.

Las donaciones de vacunas (excepto las compradas a través de la División de Suministros del UNICEF con financiación de donantes) pueden tener efectos adversos en los programas nacionales de inmunización. En algunos casos, no satisfacen las necesidades de los programas de inmunización, son insostenibles una vez concluida la donación, incurren en costos que no fueron presupuestados o tienen problemas de calidad (como la caducidad). El UNICEF y la OMS han elaborado un instructivo conjunto en el que se describen cinco requisitos clave para las donaciones de vacunas a fin de evitar efectos adversos. Las donaciones de equipo de la cadena de frío también pueden tener efectos negativos si no están alineadas con las necesidades del programa nacional. Las directrices del UNICEF sobre esas donaciones pueden ser útiles.

Préstamos y créditos. El Banco Mundial y los bancos regionales de desarrollo ofrecen préstamos, créditos y (con menor frecuencia) subvenciones. Los préstamos y créditos son fondos prestados a los gobiernos de los países y deben ser reembolsados. Si bien los términos pueden variar, los créditos tienen las tasas de concesión más altas (subvencionadas). Los préstamos y créditos de desarrollo se negocian con el ministerio de finanzas del país y el gobierno garantiza el reembolso. Otros canales, como la JICA, también proporcionan préstamos.

El Banco Mundial mantiene una lista de los requisitos de elegibilidad de los países para sus diversas formas de asistencia: préstamos del BIRF solamente (con tasas del mercado o cercanas a ellas), préstamo de la AIF únicamente (con tasas muy favorables) y combinaciones de ambos. La elegibilidad para los préstamos de la AIF se actualiza anualmente. La elegibilidad depende del INB per cápita del país (con un umbral de US$1,215 en 2016), así como de otros factores como la condición de pequeño estado insular y la solvencia crediticia. A medida que los países crecen económicamente y superan el umbral de la AIF, gradualmente abandonan el apoyo de la AIF y se inicia el apoyo del BIRF.

En 2016, 78 países eran elegibles para recibir recursos de la AIF en su totalidad o en combinación con el apoyo del BIRF. Los bancos regionales de desarrollo adoptan enfoques bastante similares.

Reducción de los intereses de préstamos y créditos. En algunos casos, los términos de préstamos y créditos se suavizan al lograrse ciertos objetivos, por lo general para la poliomielitis. Dado que la erradicación global de la poliomielitis es un “bien público” mundial, tiene sentido que la carga no recaiga en los países individuales involucrados en el impulso final para erradicar la poliomielitis a nivel mundial. El Banco Mundial ha provisto una serie de créditos a través de la AIF para Nigeria con el fin de erradicar la polio. En este esfuerzo han participado también la Fundación Gates, la Fundación Rotaria y los Centros para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos, a través de la Fundación de las Naciones Unidas y han comprometido fondos adicionales para convertir algunos de esos créditos en subvenciones completas si se logran los objetivos de la campaña contra la poliomielitis. Del mismo modo, la JICA ha otorgado préstamos a Nigeria y Pakistán para apoyar la erradicación de la poliomielitis, y la Fundación Gates acordó devolver los préstamos a la JICA —una “conversión del préstamo” o “reducción de la tasa de interés”— si los proyectos concluyen con éxito.

A medida que el crecimiento económico conduce a los países de la fase de transición del financiamiento concesional (AIF) a los préstamos (BIRF), algunos gobiernos se vuelven reacios a los préstamos para proyectos de salud e inmunización. Aunque los préstamos y créditos deben ser reembolsados (excepto en los casos de conversión de préstamos), pueden ser inversiones sólidas si los beneficios del proyecto respaldado superan los costos. Sin embargo, el gobierno debe tener la capacidad de reembolsar el préstamo o el crédito, y el préstamo o crédito tiene sentido solo si no se dispone de financiación más conveniente. Los préstamos y créditos para gastos recurrentes pueden plantear preocupaciones específicas porque los países deben asumir no solo los costos recurrentes después de que finaliza la asistencia, sino que también pagar los préstamos o créditos. Muchos países de ingresos medios no tienen tanto acceso a las donaciones de la asistencia para el desarrollo como los países más pobres. Los préstamos pueden ser una fuente especialmente importante de financiamiento con fines de inversión para estos países.

Asistencia del banco mundial

El Banco Mundial tiene cuatro tipos principales de instrumentos pertinentes para la salud y la inmunización:

  • Financiación de proyectos de inversión para apoyar una infraestructura física y social específica
  • Development policy financing para apoyar un programa de políticas e iniciativas institucionales, como abordar los cuellos de botella en la prestación de servicios, con la financiación del presupuesto general sin asignaciones específicas
  • Financiación de programas por resultados,, que vincula los desembolsos a resultados definidos de los programas
  • Fondos fiduciarios y subvenciones para ayudar a ampliar la escala de las actividades (especialmente las innovaciones piloto) o apoyar actividades en situaciones frágiles y de conflicto.

El Banco Mundial, junto con sus socios, lanzó el Mecanismo Mundial de Financiamiento (MMF) en 2015 como una plataforma para apoyar mejoras en la salud reproductiva, materna, neonatal, infantil y adolescente (RMNCAH, por su sigla en inglés). El Fondo Fiduciario del MMF vincula fondos de subvenciones a proyectos de la AIF o del BIRF para financiar casos de inversión en los países (inversiones priorizadas) que se centran en intervenciones de RMNCAH (que incluyen la inmunización). Es probable que las inversiones del MMF sean una fuente importante de financiación para los servicios de salud y de inmunización en los próximos años. Los casos de inversión pretenden orientar la financiación de los socios del MMF y los gobiernos nacionales por un periodo de tres a cinco años. Hasta 2016, 62 países de ingresos bajos y medios bajos fueron elegibles para recibir subvenciones del Fondo Fiduciario del MMF.

Evaluación de la asistencia para el desarrollo

La asistencia para el desarrollo es complicada de evaluar porque se presenta en muchas formas, con diferentes requisitos y plazos de préstamo. Sin embargo, se aplican seis criterios principales: recursos adicionales recaudados, costo, previsibilidad, sostenibilidad, flexibilidad y equidad.

La cantidad de financiamiento que un país puede obtener de la asistencia para el desarrollo depende de las características de su país (como el INB per cápita, la carga de morbilidad, la región y otros factores) y sus relaciones con los donantes. Los países más pobres suelen tener mayor acceso a la asistencia para el desarrollo, pero hay excepciones importantes.

La asistencia de múltiples fuentes puede generar importantes beneficios, pero también es compleja de evaluar y administrar. Las subvenciones, préstamos y créditos para proyectos varían en tamaño y pueden ofrecer recursos adicionales significativos o tener un alcance más limitado. Lo que la asistencia para el desarrollo agrega a los presupuestos públicos depende de cómo estos presupuestos podrían ser desplazados o recortados en respuesta a los flujos de la asistencia para el desarrollo. Los préstamos y créditos que requieren reembolso necesitan la aprobación del ministerio de finanzas o del tesoro y el ministerio puede reducir las asignaciones presupuestarias generales a la salud o la inmunización como resultado de la disponibilidad percibida de la asistencia para el desarrollo destinada al sector de la salud.

También hay costos asociados con la solicitud, aprobación y uso de la asistencia para el desarrollo. Algunos de los costos de la transacción pueden ser confusos y onerosos para los países.

En términos de previsibilidad, algunas subvenciones y préstamos o créditos tienen un horizonte temporal corto y son para actividades específicas, mientras que otros tienen compromisos por varios años. La previsibilidad del pago de la financiación basada en los resultados depende, por supuesto, de la probabilidad de que se obtengan los resultados. El propósito de este tipo de asistencia es aumentar el enfoque en los resultados, mejorar la rendición de cuentas públicas y fomentar la innovación. Parte de la asistencia se aprueba de año en año, sin garantía de continuación, lo que dificulta la planificación. La asistencia para el desarrollo tiene limitaciones de tiempo, por lo que los gobiernos deben considerar cuidadosamente la sostenibilidad de las actividades financiadas por esa asistencia. Las actividades pueden tener costos operativos recurrentes y costos de mantenimiento que tendrán que ser financiados por los presupuestos públicos una vez que concluya la asistencia.

La asistencia para el desarrollo es complicada de evaluar porque se presenta en muchas formas, con diferentes requisitos y plazos de préstamo. Sin embargo, se aplican seis criterios principales: recursos adicionales recaudados, costo, previsibilidad, sostenibilidad, flexibilidad y equidad.

En términos de flexibilidad, el apoyo presupuestario es el más flexible y los subsidios vinculados a insumos específicos son los menos flexibles. Los gobiernos deben evaluar si el paquete de la asistencia para el desarrollo que reciben está promoviendo sus objetivos y si otros tipos de asistencia mejorarían la eficiencia e impondrían menos restricciones o limitaciones a los presupuestos y a la planificación de la salud.

Algunas ayudas están destinadas a mejorar la equidad en los resultados de la salud o específicamente en la cobertura de la inmunización. Como ya se mencionó, los donantes vinculan de manera creciente los desembolsos a los resultados deseados, que pueden tener un componente de equidad.

Fuentes y Lecturas Adicionales

Institute for Health Metrics and Evaluation. Financing global health 2015: development assistance steady on the path to new global goals. Seattle (WA): Institute for Health Metrics and Evaluation; 2016.

WHO-UNICEF Joint Statement on Vaccine Donations, 7 de agosto de 2010. Disponible en: http://www.who.int/immunization/hpv/plan/who_unicef_joint_statement_on_vaccine_donations_who_unicef_2011.pdf

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