Financiamiento de la Inmunización: una guía de recursos para promotores, formuladores de políticas y directores de programas
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Kenia: Descentralización y financiamiento de la inmunización

Reseña 25

Puntos clave

  • Muchos países están implementando la descentralización —el traspaso de las funciones de los niveles superiores a los niveles inferiores del gobierno— en temas de salud y de otros sectores. La descentralización puede mejorar la capacidad de respuesta a las necesidades de la población, pero también obstaculizar la prestación de servicios de salud si los roles y responsabilidades no están bien definidos y si los niveles de gobierno que asumen nuevas funciones no reciben apoyo durante la transición.
  • La descentralización puede hacer que los decisores subnacionales, como los alcaldes locales, se conviertan en promotores del financiamiento de la inmunización.
  • En algunos contextos, puede que sea factible realizar pruebas piloto relacionadas con la descentralización y las iniciativas tendientes a fortalecer capacidades para luego aplicarlas gradualmente en el país.
  • Kenia experimentó algunos problemas al delegar la gestión de fondos a los niveles subnacionales. Para la inmunización, esto dio lugar a algunos vacíos en la financiación de vacunas e insumos para la inyección, su distribución, los costos operativos y el mantenimiento de la cadena de frío, lo que resultó en una disminución de la cobertura de inmunización.
  • Se puede argumentar de forma convincente la necesidad de mantener ciertas funciones del sector salud, especialmente la financiación y adquisición de vacunas, al nivel nacional.

La descentralización—delegación de responsabilidades de las autoridades nacionales a las locales en el sector de la salud y otros sectores—es una tendencia creciente en todo el mundo, especialmente desde la década de 1990. La descentralización puede implicar diferentes grados de cambios en la gestión fiscal, administrativa, operacional y política. A modo de ejemplos cabe citar la transferencia de competencias, en la que cambia tanto la toma de decisiones como el control financiero, y la desconcentración, en la que solo el control de la toma de decisiones se traslada a los niveles más bajos.

En muchos países, la descentralización es parte de un cambio político más general, cuyos propósitos podrían incluir el aumento de la autonomía y la delegación del control a los niveles administrativos inferiores, la liberalización política y económica, la eficiencia en la prestación de servicios, la asignación de recursos a la población y la mejora de los resultados en materia de salud y desarrollo. Esta reseña explora temas relacionados con la descentralización y la inmunización y extrae reflexiones y lecciones de experiencias recientes de Kenia.

Responsabilidades federales y subnacionales en el financiamiento de la inmunización

En los países muy descentralizados, la función del gobierno nacional en el programa de inmunización suele consistir en la formulación de políticas, la adquisición y la financiación de las vacunas e insumos para la inyección, el almacenamiento nacional, la gestión del inventario (y distribución), el desarrollo de estrategias globales para la prestación del servicio y planes multianuales, la coordinación del financiamiento de los donantes externos, la gestión de los datos nacionales de cobertura y vigilancia, el establecimiento de normas referidas a las habilidades y la coordinación de la capacitación. El financiamiento de los sueldos, la cadena de suministro y los costos operativos asociados al programa de inmunización pueden ser responsabilidades del nivel subnacional, mediante el uso de los fondos recaudados y asignados a la salud a través de impuestos locales. La adquisición casi siempre es una función nacional por el conocimiento especializado que se requiere, la necesidad de agrupar recursos y las economías de escala que genera.

En los países donde los gobiernos nacionales y subnacionales recaudan ingresos, las reformas de la descentralización pueden afectar las fuentes internas de financiación destinadas a la inmunización y al sistema de salud en general. En algunos países, los costos de operación de los establecimientos de salud y los sueldos se pueden financiar por medio de transferencias en bloque del gobierno central para aumentar las contribuciones de los gobiernos locales. Algunos países otorgan a los estados, provincias, departamentos o municipios y distritos la responsabilidad principal o exclusiva de financiar los servicios de vacunación.

A menos que la salud y la inmunización sean una prioridad dentro del sistema descentralizado y que la nueva estructura incluya acuerdos de desempeño y directrices claras desarrolladas con las autoridades subnacionales, el financiamiento de la inmunización y la prestación de servicios pueden verse menoscabados.

Descentralización en Kenia

La carta magna de Kenia de 2010 reconoce el derecho de la población a la salud y a servicios de salud asequibles. En 2013, en consonancia con estos derechos constitucionales, el gobierno central delegó la autoridad de una serie de funciones fiscales y administrativas —en los ámbitos de la salud, la agricultura y el agua— a 47 condados. Esto implicó muchos cambios administrativos en el sector de la salud y la inmunización, pero el Ministerio de Salud retuvo la responsabilidad de las normas, la política, la reglamentación y los hospitales nacionales.

En este nuevo esquema, los condados reciben recursos del gobierno central a través de tres vías principales:

  • Subvenciones en bloque que se distribuyen de forma equitativa a través de una fórmula establecida por una comisión central dedicada a la asignación de ingresos en todos los sectores

  • Subvenciones condicionales vinculadas a prioridades específicas, como la atención de maternidad gratuita o la eliminación de las tarifas de los usuarios

  • Un fondo de nivelación diseñado para brindar apoyo a los condados marginados

El proceso de descentralización en Kenia ha afectado los programas de inmunización y su financiación de manera negativa y positiva.

Las deficiencias en la financiación y los problemas de capacidad han provocado retrasos en las adquisiciones y escasez de vacunas e insumos. Kenia necesitó casi tres años para aplicar de manera cabal la descentralización, lo que afectó la adquisición de vacunas y los insumos para la inyección, ya que los fondos para estos propósitos se transfirieron a niveles más bajos. El Ministerio de Salud y otras partes interesadas trabajaron con el comité parlamentario de salud para abordar la escasez de vacunas e insumos. A través de este canal, presionaron al Ministerio de Finanzas para que la adquisición de vacunas retornara al nivel nacional en vistas de que algunos condados no reconocían los requerimientos del financiamiento, no tenían experiencia para prever la demanda ni entendían las reglas y procesos de compra y distribución. En julio de 2014, se garantizaron fondos nacionales protegidos para satisfacer algunas necesidades de la adquisición de vacunas; la mayor parte de la financiación destinada a los insumos para la inyección se mantuvo en los niveles más bajos del sistema. La Autoridad de Suministros Médicos de Kenia (KEMSA, por su sigla en inglés) también efectuó reformas que transfirieron los suministros médicos a un sistema de adquisiciones conjuntas, a través del cual los condados pudieran realizar pedidos directamente al KEMSA utilizando los presupuestos locales. Si bien hay un amplio consenso a nivel nacional y de los condados de que las funciones de adquisición de vacunas deben ser centralizadas, existen problemas para hacerlo: la carta magna de Kenia no permite reducir los fondos asignados a los condados ni transferir fondos del condado al nivel nacional, por lo que el gobierno central ha tenido que recaudar fondos adicionales para la adquisición de vacunas. Es probable que estos problemas persistan. Kenia incumplió su compromiso de cofinanciamiento con Gavi en 2013 y 2014 como consecuencia de las complejidades de la descentralización, lo que produjo la desalineación del año fiscal del gobierno con el año fiscal de Gavi. En 2015, Gavi alineó la obligación de cofinanciación con el año fiscal del gobierno de Kenia y el país cumplió oportunamente sus obligaciones de cofinanciación con la Alianza Gavi. Esto demuestra que el gobierno y los socios están avanzando hacia la superación de los problemas de flujo de fondos.

El compromiso con la inmunización puede que no sea igual de fuerte en todos los condados.. En el nuevo sistema de Kenia, los condados reciben subvenciones en bloque y asignan fondos según lo consideren apropiado entre los sectores, entre ellos, el de la salud. Los equipos de gestión de la salud de los condados, a su vez, destinan fondos a todo el sector salud. Si los administradores del condado no perciben la inmunización u otros asuntos de salud como una prioridad, dichos programas no consiguen financiación y los promotores de la inmunización deben defender su causa ante los nuevos decisores del sistema. En algunas zonas de Kenia, los promotores han hecho esfuerzos significativos para llegar a los decisores locales (como los alcaldes y los equipos de gestión de la salud del distrito); esto ha dado lugar a que algunos condados asignen fondos suficientes a los programas de inmunización. En otros condados, algunos componentes de los programas de inmunización, como las actividades de extensión, ya no se financian de forma adecuada. Esto se debe a que los establecimientos de salud tienen menos control sobre sus propios fondos. En el pasado, algunos costos operativos de la vacunación y otras actividades se financiaban con los ingresos generados, retenidos y asignados por la institución; estos fondos se consolidan ahora en las cuentas bancarias del condado para ser usados en todos los sectores.

La capacidad para administrar los servicios y el financiamiento varía según el condado. A medida que los condados van asumiendo el control de la salud mediante equipos distritales de gestión de la salud, también puede resultar complejo conservar el nivel adecuado de competencias a nivel del condado. En Kenia, los condados tienen capacidades dispares para obtener vacunas de calidad a precios razonables y de fabricantes aprobados, operar y mantener la cadena de frío y la logística y, en general, administrar el sistema. A inicios de 2013, esto produjo dificultades importantes en todo el país en materia de adquisición de insumos para la inyección y componentes de la cadena de frío. Por ejemplo, el suministro de inyecciones para la vacuna BCG se volvió problemático porque los insumos habían sido comprados antes por el nivel central del ministerio de salud y los condados no eran capaces de adquirirlos a nivel local. Esto llevó a que algunos miembros del personal de salud local trataran de sustituir los insumos por otros que no permitían la medición precisa de la dosis más pequeña de la BCG, lo que podría haber resultado en una administración peligrosa de la vacuna y comprometido todo el programa de inmunización. La cobertura de la BCG comenzó a declinar. Las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud y del UNICEF mostraron una disminución de la cobertura de BCG en Kenia de 97% en 2012 a 92% en 2013. En 2014, KEMSA se encargó del almacenamiento de las jeringas para la BCG para solucionar este problema.

La rendición de cuentas ha mejorado en algunos condados. Además de los diversos problemas iniciales derivados de la descentralización, hubo también algunos beneficios. La descentralización confirió a algunos decisores locales más autonomía para administrar el dinero e identificar problemas relacionados con el personal, como el pago de sueldos a personas inexistentes o “trabajadores fantasmas”. Algunos condados de Kenia están gastando más dinero en salud, productos farmacéuticos y redes ampliadas de atención de salud primaria.

Los defensores locales de la inmunización tuvieron un impacto positivo en algunos condados. Es probable que la descentralización haya llevado a una mayor participación comunitaria en la planificación. A pesar de los problemas iniciales para lograr apoyo en pos de la financiación de la inmunización, muchos condados cuentan ahora con defensores de la inmunización que pueden concitar el apoyo político y comunitario local.

Lecciones y conclusiones

La descentralización puede ser parte de la evolución política de un país, pero si los roles y las responsabilidades no se establecen de manera clara desde el principio, este proceso puede tener un efecto negativo en la prestación de servicios de salud. Es probable que el éxito de la descentralización dependa, en parte, del grado de delegación de las responsabilidades y de la celeridad con que se realiza ese proceso. Una reforma que modifique las responsabilidades sin tener en cuenta las consecuencias que puede acarrear en el nivel político más bajo posiblemente enfrentará retos significativos y consecuencias que podrían ser perjudiciales.

En algunos países, es posible que la descentralización y los esfuerzos ligados al fortalecimiento de capacidades pasen primero por una prueba piloto y con el tiempo se implementen, utilizando un enfoque gradual. En otros, las decisiones políticas pueden ser apoyadas mediante consensos y apoyos específicos. Por ejemplo, en Sudáfrica, las nueve provincias tienen mucho poder sobre las decisiones financieras. Las adiciones al programa de vacunación se discuten en foros intergubernamentales y luego se promulgan como política nacional con directrices y capacitación asociada. En Brasil, las reformas institucionales y de gestión lideradas por las autoridades descentralizadas se han traducido en resultados positivos cuando el gobierno central ha brindado el nivel adecuado de incentivos, orientación y apoyo.

Además de estas lecciones, subsisten interrogantes sobre cuáles son los aspectos de la financiación y prestación del servicio de inmunización que deben descentralizarse. La siguiente bibliografía ofrece una visión general de las funciones que idealmente deberían mantenerse en el nivel central durante las reformas de la descentralización y las que pueden redistribuirse de forma eficaz en los niveles inferiores.

Fuentes y Lecturas Adicionales

Feilden R, Nielsen OF. Immunization and health reform: making reforms work for immunization. A reference guide. Geneva: World Health Organization, Department of Vaccines and Biologicals; 2001.

Ndegwa SN. Decentralization in Africa: a stocktaking survey. World Bank, Africa Region; 2002 Nov.

World Health Organization. Health sector reform (HSR): fact sheet for national managers. Geneva: World Health Organization, Department of Vaccines and Biologicals; 2003.

World Health Organization. Health sector reform (HSR): the impact of health sector development on immunization services. Geneva: World Health Organization, Department of Vaccines and Biologicals; 2003.

World Health Organization. Sub-national management of immunization services during health sector reform (HSR). Geneva: World Health Organization, Department of Vaccines and Biologicals; 2003.

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