Financiamiento de la Inmunización: una guía de recursos para promotores, formuladores de políticas y directores de programas
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Indonesia: El desafío de proteger la inmunización en la transición hacia la cobertura universal de salud

Reseña 24

Puntos clave

  • La transición de Indonesia respecto del apoyo de Gavi está ocurriendo en un contexto de cambios acelerados en el sistema de salud, entre ellos, la descentralización del sistema de prestación de servicios de salud y la transición hacia la cobertura universal de salud con un sistema nacional único de seguro de salud (JKN).
  • La vacunación se provee de manera gratuita a la población a través de la red de prestación de servicios de salud pública, independientemente de la cobertura del seguro de salud. No obstante, se han detectado posibles desigualdades en el acceso a la vacunación entre los niños asegurados y los que no lo están.
  • El alto nivel de descentralización en Indonesia plantea también problemas para mantener y fortalecer el programa nacional de inmunización.
  • Con la expansión de la cobertura del JKN, la clave para la sostenibilidad financiera e institucional del programa de inmunización será una mejor integración con el sistema universal de cobertura de salud, sobre todo a medida que el gobierno introduce nuevas vacunas.

Indonesia autofinanciará completamente su programa de inmunización a partir de 2018, después de que finalice el apoyo de Gavi. Aunque las contribuciones externas al gasto total en salud son bajas —solo el 1% en 2013— el gobierno ha recibido un apoyo significativo de Gavi para financiar la inmunización. Los socios internacionales también prestan importante asistencia técnica al programa de inmunización de Indonesia. A su vez, durante la última década, Indonesia emprendió una serie de importantes reformas sanitarias que afectan la forma de asignar los recursos al programa de inmunización.

Desde 2001, la responsabilidad por la prestación de servicios de salud se ha descentralizado por completo hacia los gobiernos locales. En 2014, los esquemas públicos de seguros de salud del país se consolidaron en un programa nacional único de seguro social de salud, el Jaminan Kesehatan Nasional o JKN. En 2016, tercer año de su implementación, el JKN cubrió a cerca del 60% de la población; la cobertura universal está prevista para 2019. Por otra parte, Indonesia tiene una de las tasas más bajas del gasto público en salud como porcentaje del PIB (alrededor del 1% en 2014) y como parte del gasto público total (alrededor del 6% en 2014).

En este periodo de transición de la financiación de Gavi y de rápidos cambios en el sistema de financiación de la salud, Indonesia enfrenta la tarea de garantizar un financiamiento interno adecuado para la inmunización, así como desafíos relacionados con la gobernabilidad, la prestación de servicios y la coordinación de las funciones del programa de inmunización, a medida que el JKN expande la cobertura del seguro en un contexto de severas limitaciones financieras. La carga financiera seguirá creciendo con la incorporación por parte del gobierno de cuatro vacunas adicionales al programa nacional de inmunización en los próximos tres o cuatro años. Indonesia también tiene el desafío de lograr una gestión sostenible de los programas de inmunización y garantizar la capacidad de los servicios de inmunización al finalizar la fase de transición respecto del apoyo de Gavi.

Durante la última década, Indonesia emprendió una serie de importantes reformas sanitarias que afectan la forma como se asignan los recursos al programa de inmunización.

El programa de inmunización de Indonesia

El programa de inmunización de Indonesia abarca todas las vacunas tradicionales recomendadas por la Organización Mundial de la Salud, excepto la vacuna contra la rubéola. De las nuevas vacunas recomendadas, Indonesia ha adoptado solo la vacuna pentavalente. A pesar del aumento de las tasas de cobertura en las últimas décadas, existen grandes desigualdades y cuando se trata de la inmunización, Indonesia no se compara favorablemente con países equivalentes que tienen niveles de ingresos similares. Las estimaciones de cobertura de la OMS y del UNICEF para Indonesia en 2015 son de 81% para la vacuna contra la difteria-tétanos-tos ferina (DTP3), 77% para la BCG (tuberculosis) y 69% para el sarampión (primera dosis).

El gobierno central es responsable de la adquisición de vacunas y los gobiernos distritales se encargan de la prestación de servicios. Los costos operacionales, como la cadena de frío y la prestación de servicios de inmunización, son responsabilidad de los gobiernos subnacionales. El Programa Nacional de Inmunización (NIP, por su sigla en inglés) del Ministerio de Salud supervisa la inmunización y realiza la previsión y planificación de la adquisición de vacunas. El gobierno central financia vacunas a través de una partida presupuestaria nacional y las regulaciones exigen que todas las vacunas adquiridas por el gobierno sean suministradas por Biofarma, una empresa estatal. Como sucede con otros servicios de salud, los gobiernos distritales son responsables de los costos de la prestación de servicios, entre ellos, los costos operacionales de los centros de atención de salud primaria que proveen la vacunación. El NIP proporciona asistencia técnica, directrices, monitoreo y evaluación, control de calidad, capacitación y actividades complementarias, como las campañas de inmunización. El NIP también utiliza una herramienta estandarizada para evaluar la disponibilidad de la oferta de inmunización a nivel del gobierno local.

Las vacunas del programa nacional de inmunización son proporcionadas por el gobierno de forma gratuita a los centros de salud públicos y privados. Un censo de establecimientos de salud de 2011 mostró que más del 90% de todos los centros de salud (puskesmas) reportaron disponibilidad de las vacunas provistas por el gobierno. Sin embargo, el censo también reveló problemas de disponibilidad en los proveedores públicos y privados de tres provincias (Papua, Papua Occidental y Maluku), donde más del 20% de puskesmas reportó falta de suministro de la DTP y vacunas contra el sarampión, la poliomielitis y el BCG. La disponibilidad de vacunas es menos confiable entre los proveedores privados; solo alrededor de una cuarta parte de los establecimientos privados y menos del 10% en las provincias orientales declararon tener disponibilidad de las vacunas enviadas por el gobierno.

La inmunización se proporciona de forma gratuita a la población a través de la red de prestación de servicios de salud pública, al margen del estatus de cobertura del seguro de salud.

La inmunización y el seguro social de salud

La inmunización se proporciona de forma gratuita a la población a través de la red de prestación de servicios de salud pública, independientemente de la cobertura del seguro de salud. Aunque la mayor parte del financiamiento para la inmunización proviene del presupuesto del gobierno, también procede del JKN, que cubre actualmente la vacunación de rutina para niños menores de 5 años y la vacuna contra el tétanos para las embarazadas. En los establecimientos de salud pública contratados para prestar servicios del JKN, las personas no necesitan presentar su tarjeta de seguro para obtener vacunas gratuitas. En los establecimientos privados contratados, se requiere una tarjeta del JKN para recibir servicios gratuitos; de lo contrario, las personas suelen pagar por el servicio, aunque los proveedores privados también reciben vacunas de forma gratuita del gobierno. En general, no hay evidencia de pagos directos significativos por los servicios de vacunación.

Aunque los servicios de inmunización se prestan de forma gratuita, los datos de las encuestas de hogares muestran que pueden surgir diferencias en el acceso a la vacunación entre los niños asegurados y los que no lo están. Los niños que no habían recibido ninguna dosis de la vacuna DTP tenían más probabilidades de no estar asegurados que los que recibieron tres dosis de la vacuna, según datos de las encuestas de hogares. En algunos casos, las personas y los proveedores no tienen claridad en relación a los derechos y las fuentes de financiación de los servicios de inmunización para los asegurados respecto de las personas sin seguro, lo que podría afectar el acceso de quienes no están asegurados. Otro problema es que los fondos para los servicios de inmunización son parte del pago por capitación a los proveedores del JKN para prestar todos los servicios de atención primaria cubiertos, como la inmunización, pero la confusión entre los gobiernos locales y los proveedores hace que en algunos casos los pagos por capitación se usen solo para financiar la atención curativa.

Descentralización

Aunque el gobierno central compra y distribuye las vacunas, los gobiernos provinciales y distritales administran las operaciones de los establecimientos y servicios públicos de salud. Las transferencias fiscales intergubernamentales del nivel nacional al subnacional no se utilizan para incentivar la cobertura de la inmunización y no hay mecanismos claros para influir en la asignación de recursos para la inmunización a nivel subnacional. Los gastos del programa de inmunización a nivel subnacional no se reportan al Ministerio de Salud ni al Ministerio de Hacienda, por lo que son difíciles de monitorear. La capacidad de gestión y el compromiso con la inmunización varían mucho entre provincias y distritos. La evidencia muestra que se asigna un limitado presupuesto operativo para el programa de inmunización a nivel del gobierno local, lo que podría afectar la prestación de servicios y la cobertura. Con respecto a las nuevas vacunas que se tiene previsto incluir en el programa nacional de inmunización, es posible que se requiera una fuerte promoción de los gobiernos locales para asegurar presupuestos operativos suficientes para la prestación de servicios.

Protección de la inmunización en un sistema de salud en transición

El sistema de salud de Indonesia es complejo y está experimentando cambios acelerados. La transición hacia la cobertura universal de salud (CUS) con el sistema nacional de seguro de salud (JKN) y el alto nivel de descentralización pueden ser problemáticos para mantener y fortalecer el programa nacional de inmunización. La falta de claridad en los vínculos con el JKN es problemática. El gobierno tiene el ambicioso plan de introducir cuatro nuevas vacunas en los próximos tres a cuatro años, por lo que los temas relacionados con la financiación y las condiciones del servicio se volverán más apremiantes. Asimismo, no existe un procedimiento para decidir cuándo incluir nuevas vacunas en el paquete de beneficios del JKN y todas las vacunas nuevas incluidas en el programa de vacunación de rutina son cubiertas automáticamente por el JKN sin considerar las implicaciones financieras.

Al igual que en todos los sistemas mixtos de salud, la responsabilidad de financiar el programa de inmunización de Indonesia debe hacerse de manera explícita y comunicarse a todas las partes interesadas. A medida que el JKN expande la cobertura, la clave para la sostenibilidad financiera e institucional del programa de inmunización será una mejor integración dentro del sistema de la CUS y procesos explícitos para equilibrar la prestación de servicios con la capacidad financiera de los compromisos de la inmunización.

Fuentes y Lecturas Adicionales

Tandon A. et al. Health financing system assessment: Indonesia. Jakarta: World Bank; 2016.

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