Financiamiento de la Inmunización: una guía de recursos para promotores, formuladores de políticas y directores de programas
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Ghana: Financiamiento mixto para la inmunización y traspaso de responsabilidades

Reseña 23

Puntos clave

  • Los sistemas mixtos de financiación de la salud y de prestación de servicios pueden brindar oportunidades para financiar la inmunización de forma sostenible, pero las responsabilidades de financiación deben estar claramente delineadas.
  • El creciente papel del Plan Nacional de Seguro de Salud (NHIS, por su sigla en inglés) en el financiamiento global de la salud de Ghana ha creado una potencial fuente adicional de financiamiento sostenible para la inmunización.
  • Sin embargo, no se ha explicitado el traspaso de responsabilidad de la financiación de la inmunización del Ministerio de Salud al NHIS, por lo que los recortes al presupuesto del ministerio podrían menoscabar los esfuerzos de inmunización y afectar su cobertura.

Ghana ofrece un ejemplo de las oportunidades y desafíos potenciales que se le presentan a la inmunización a medida que los sistemas de financiamiento de la salud y de prestación de servicios se vuelven más complejos. Ghana cuenta con un sistema mixto de financiación y prestación de servicios que combina una red pública de prestación de servicios financiada a través del Ministerio de Salud, muchos proveedores privados sin fines de lucro y con fines lucrativos y el Plan Nacional de Seguro de Salud (NHIS), que contrata a proveedores públicos y privados.

Dentro de este sistema mixto, los componentes del programa de inmunización (vacunas e insumos para la inyección, cadena de suministro de vacunas y logística, y prestación de servicios) son financiados, en gran parte, a través del presupuesto del Ministerio de Salud y entregados a los establecimientos públicos del nivel distrital y subdistrital. Los servicios de inmunización no están incluidos en el paquete de beneficios del NHIS. Sin embargo, como el presupuesto del ministerio para bienes y servicios se ha reducido debido a las restricciones macroeconómicas y fiscales, la participación de la financiación a través del NHIS ha aumentado; hoy, una parte creciente de la prestación de servicios de inmunización está implícitamente cubierta por los pagos del NHIS a los proveedores. Esto abre oportunidades para una mayor diversificación y estabilidad del financiamiento para la inmunización, pero también crea el riesgo de que los servicios de vacunación se vayan eliminando a medida que la financiación del NHIS reemplace el presupuesto del ministerio y que los servicios curativos se vuelvan más lucrativos para los proveedores públicos y privados.

El programa de inmunización de Ghana

Ghana ha sido líder en la adopción de nuevas vacunas e introdujo recientemente varias vacunas nuevas y subutilizadas con el apoyo de la Alianza Gavi. El programa tiene el mandato legal ante el sistema de salud pública de entregar las vacunas sin costo alguno.

Hasta un periodo reciente, Ghana tenía la mayor cobertura de vacunación en la región de África Occidental, con una cobertura de la vacuna contra la difteria-tétanos-tos ferina (DTP3) del 98% en 2014, según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud y del UNICEF. En 2015, esta cifra cayó al 88%. La disminución se produjo en forma simultánea a la reducción del presupuesto general del Ministerio de Salud, que sufrió una drástica reducción en términos reales en el presupuesto no salarial entre 2015 y 2016. Ghana se desacoplará por completo del apoyo de Gavi en 2022 y será responsable de aumentar la participación anual en la cofinanciación de las vacunas a partir de ese año. La combinación de recortes presupuestarios generales y de crecientes obligaciones financieras genera una enorme vulnerabilidad para el gobierno en cuanto a la financiación sostenible de las vacunas.

Ghana ha sido líder en la adopción de nuevas vacunas e introdujo recientemente varias vacunas nuevas y subutilizadas con el apoyo de la Alianza Gavi.

Ghana incumplió sus obligaciones de cofinanciación con Gavi en 2014 y 2015. Tras una intervención del más alto nivel del Ministerio de Salud y los socios del desarrollo, el Ministerio de Finanzas finalmente realizó el pago, pero la obligación de cofinanciación de Ghana superó con creces el presupuesto general no salarial del Ministerio de Salud (véase la Reseña 9 for an explanation of co-financing obligations.) para una explicación de las obligaciones de cofinanciación). Esta obligación de cofinanciación seguirá creciendo.

Asimismo, para el mantenimiento de la cadena de frío de la vacuna, el país depende casi en su totalidad del apoyo brindado por Gavi para fortalecer el sistema de salud y no hay suficiente financiación en el presupuesto operativo para asegurar el mantenimiento preventivo de los equipos de la cadena de frío en los niveles regional y distrital. Los problemas relacionados con la financiación de la inmunización se están produciendo en un contexto en el que el NHIS tiene un creciente papel en el financiamiento de los servicios de salud en el país, lo que crea oportunidades y desafíos para establecer una base de financiamiento estable y mantener una alta prioridad para los suministros y servicios de inmunización.

El NHIS y el financiamiento de la inmunización

El NHIS de Ghana fue establecido por la Ley del Seguro Nacional de Salud (Ley 650) de 2003. El impuesto al valor agregado en Ghana equivale a un 17.5%. De ese impuesto, 2.5 puntos porcentuales se destinan al NHIS. Otras fuentes de financiamiento incluyen una asignación del 2.5% que proviene del 17.5% que pagan los trabajadores del sector formal como contribución a la seguridad social, así como los ingresos de las inversiones y las primas que pagan las personas no exentas (como los trabajadores autónomos y del sector informal). Los ingresos provenientes de los fondos asignados están reservados para los gastos del sector salud; el 90% está destinado al NHIS y el otro 10% a programas especiales del Ministerio de Salud a fin de complementar el presupuesto general del ministerio. En 2016, la porción de fondos asignados al ministerio se utilizó para cumplir con los compromisos de cofinanciación de Gavi.

Cerca de 40% de la población del país está inscrita en el NHIS. Aunque el paquete de beneficios es integral y cubre cerca del 95% de la carga de la enfermedad en Ghana, los servicios preventivos, como la vacunación, no están incluidos en el paquete de beneficios y son financiados directamente por el Ministerio de Salud. Los servicios de inmunización son gratuitos para todos los ghaneses, independientemente de si tienen cobertura del NHIS. Sin embargo, los proveedores públicos y privados contratados para prestar servicios en el marco del paquete de beneficios reciben pagos adicionales por esos servicios, siendo que no reciben pagos adicionales por la vacunación ni otros servicios preventivos fuera del paquete de beneficios.

Figure 1.Elementos del presupuesto del Ministerio de Salud de Ghana (2002-2013)

Al igual que el NHIS, el Ministerio de Salud sigue recibiendo un presupuesto que financia los sueldos de los trabajadores de salud del gobierno (a través del Servicio de Salud de Ghana), la inversión de capital y algunos costos de bienes y servicios para los establecimientos de salud estatales. El presupuesto del Ministerio de Salud es absorbido casi en su totalidad por los sueldos y los fondos del NHIS cubren más costos relacionados con la prestación de servicios por los proveedores de atención de salud estatales (véase la figura adjunta). El monto salarial del ministerio ha crecido debido a la expansión de la mano de obra del sector salud y la unificación de la escala de sueldos de todas las instituciones públicas desde 2010. Al mismo tiempo, Ghana ha estado abocada a recuperarse de una gran crisis fiscal que se ha agravado por la caída de los precios de las materias primas, lo que ha requerido políticas fiscales más estrictas y recortes presupuestarios.

Sostenibilidad del financiamiento de la inmunización

Con la disminución del presupuesto del Ministerio de Salud, los establecimientos de salud pública dependen de manera creciente de los pagos por servicios cubiertos por el NHIS para sus operaciones rutinarias y para algunos costos relacionados con la entrega de vacunas, como el combustible utilizado en las actividades de extensión. Como resultado, los servicios curativos parecen estar desplazando los servicios preventivos que no son financiados por el NHIS, entre ellos, la inmunización. Por otro lado, el NHIS está contribuyendo a diversificar la base de financiamiento del programa de inmunización de Ghana, lo que podría ayudar a asegurar una financiación más estable en el futuro.

Ghana está en un momento clave para la sostenibilidad de su programa de inmunización a medida que avanza en la fase de transición respecto del apoyo de Gavi y enfrenta recortes en el presupuesto del Ministerio de Salud. Al mismo tiempo, el gasto del ministerio en vacunas está aumentando con celeridad, lo que puede originar conflictos dentro del presupuesto del sector salud y posiblemente para el financiamiento de la inmunización en general. Ya se ha producido un cambio implícito, pues el NHIS ha asumido una mayor proporción del financiamiento para la prestación de servicios en los establecimientos de salud. La planificación y el presupuesto para los compromisos de cofinanciación de Gavi y otros aspectos del programa de inmunización, en particular la cadena de frío, han sido insuficientes. Al igual que en todos los sistemas mixtos de salud, la diversificación de las fuentes de financiación y la flexibilidad de los sistemas de pago pueden mejorar la prestación de servicios de salud. Para lograr estos beneficios, la responsabilidad de financiar el programa de inmunización del país debe ser explícita y comunicarse a todas las partes interesadas, en particular a los proveedores de servicios de salud y a la población.

Fuentes y Lecturas Adicionales

Ghana Ministry of Health. Health sector programme of work. 2016.

Health Development Partners Group. Analysis of 2016 health budget [sin publicar]. Enero de 2016.

Novignon J, Abankwah N, Cashin C, Bloom D. Earmarking revenues for the NHIS in Ghana: practical experience, results, and policy implications. Geneva: World Health Organization; 2016.

World Bank. Ghana immunization program assessment [sin publicar]. 2016.

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