Financiamiento de la Inmunización: una guía de recursos para promotores, formuladores de políticas y directores de programas
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Bután: Un fondo fiduciario nacional para la inmunización

Reseña 21

Puntos clave

  • El Fondo Fiduciario para la Salud de Bután (BHTF, por su sigla en inglés) es una herramienta financiera flexible establecida por el gobierno para proteger los ingresos destinados a prioridades de salud específicas. El BHTF es el mayor fondo fiduciario nacional de financiación de la inmunización en el mundo.
  • El BHTF se compromete a financiar de manera íntegra todas las vacunas una vez que concluya el apoyo de los donantes.
  • Entre los factores que contribuyen al éxito del fondo fiduciario cabe mencionar una pequeña población, defensores políticos, el respaldo de una monarquía, una financiación flexible para satisfacer las prioridades emergentes y sólidas estructuras de gobernabilidad y rendición de cuentas adaptables a las necesidades cambiantes.
  • La experiencia del BHTF puede proporcionar lecciones para otros países con realidades similares.

Un fondo fiduciario es un mecanismo que los gobiernos pueden usar a fin de delimitar o proteger la financiación para fines específicos. Los fondos fiduciarios pueden recibir fondos de múltiples fuentes de ingresos y establecerse legalmente con políticas y regulaciones tributarias que varían según los países; una junta directiva puede supervisar la estrategia, el plan de negocios, la administración y las operaciones. Los fondos fiduciarios también pueden tener gestores de activos que buscan asegurar la tasa de retorno adecuada, el nivel de riesgo y la tasa de agotamiento del capital. Las fuentes de ingresos pueden incluir impuestos internos, fondos de donantes y contribuciones privadas (véase la Reseña 7.)

El Gobierno de Bután tiene el fondo fiduciario nacional de mayor duración del mundo dedicado a la salud y la inmunización. En el año 2000, el gobierno estableció el Fondo Fiduciario de Salud de Bután (BHTF) para “ayudar a lograr una autosuficiencia sostenida en el sector de la atención de salud primaria al eliminar las incertidumbres financieras a través de los ingresos generados por las inversiones de capital”. El fondo desempeña un rol fundamental y creciente en el financiamiento de medicamentos básicos, vacunas, jeringas y agujas, y equipos de la cadena de frío para la población del país, que llegó a 775,000 habitantes en 2015. Esta reseña explora la forma en que Bután ha usado este innovador modelo de financiamiento de la inmunización que brinda a otros países lecciones relevantes en materia de gobernabilidad, equilibrio en los gastos y participación de los defensores políticos.

Establecimiento del fondo

El concepto del BHTF se discutió por primera vez en 1997 como un medio de asegurar el financiamiento sostenible de elementos clave de la atención de salud primaria en Bután, país que ha tenido éxito con fondos fiduciarios en otros sectores y considera que el BHTF es un mecanismo clave para asegurar el derecho constitucional de acceso a los servicios básicos de salud sin costo para toda la población. Los defensores políticos del más alto nivel del gobierno desempeñaron un rol fundamental en la puesta en marcha, difusión y capitalización del fondo. En el año 2000, el cuarto rey de Bután, su majestad Druk Gyalpo, promulgó una cédula real que establece legalmente el fondo. Para difundir dicho fondo y promover las donaciones públicas, el entonces primer ministro de Bután, Sangay Ngedup, se unió a la caminata “Muévete por la Salud”, que cubrió 560 kilómetros desde la frontera oriental del país hasta la capital. Este es un evento anual de recaudación de ingresos para el fondo que se lleva a cabo desde 2013 (véase la fotografía adjunta).

Los fondos fiduciarios pueden recibir fondos de múltiples fuentes de ingresos y establecerse legalmente con políticas y regulaciones tributarias que varían según los países.

Sangay Ngedup, se unió a la caminata “Muévete por la Salud”, que cubrió 560 kilómetros desde la frontera oriental del país hasta la capital. Este es un evento anual de recaudación de ingresos para el fondo que se lleva a cabo desde 2013 (véase la fotografía adjunta).

En su primer año, la caminata Muévete por la Salud recaudó alrededor de US$1.6 millones. En 2015, reunió alrededor de US$300,000 solo de donantes individuales voluntarios. Si bien esta cantidad se traduce en solo US$0.38 per cápita, equivale a más de tres veces el gasto en vacunas que efectuó el país en 2015. Desde el año 2000, el gobierno aporta al BHTF el mismo monto que se haya recaudado. La caminata también genera solidaridad pública y es un medio por el cual el gobierno difunde mensajes de salud clave. Cada distrito coordina y promueve su propia caminata anual.

La meta de capitalización inicial de US$24 millones se alcanzó en 2010, pero el aumento del gasto en algunos de los componentes básicos de la atención de salud primaria hizo que el BHTF incrementara la meta de capitalización a US$45 millones para garantizar la sostenibilidad del fondo en el largo plazo. En su discurso de la caminata anual Muévete por la Salud de 2016, el primer ministro se comprometió a aumentar el capital adicional durante los próximos dos años.

Cómo se gestiona el fondo

La cédula real del año 2000 define la gobernabilidad y las normativas del BHTF, entre ellas, los límites de agotamiento del capital. Hoy, el fondo está administrado por una junta integrada por representantes de los ministerios de salud y finanzas, la Comisión de Felicidad Nacional Bruta y el sector privado. La junta tiene plena responsabilidad sobre la gestión del BHTF y cuenta con el apoyo de un comité asesor. El BHTF se desvinculó del Ministerio de Salud a partir de julio de 2016 y funciona como un organismo gubernamental autónomo. El personal del BHTF está compuesto por ocho personas y opera según la estructura organizacional aprobada.

Se espera que el fondo sea totalmente autónomo una vez que se alcance la meta revisada de capitalización de US$45 millones. La nueva estructura de gestión permitirá al BHTF reclutar más personal, entre ellas personas dedicadas a las funciones de marketing y gestión de inversiones, aunque los costos operacionales, actualmente cubiertos por el gobierno, tendrán que provenir del retorno de las inversiones del BHTF.

Rol del fondo en el financiamiento de la inmunización

Bután tiene una población pequeña y una cohorte de nacimientos cada vez menor, alrededor de 13,500 en 2015, según las proyecciones demográficas de las Naciones Unidas. Asimismo, el nivel de reemplazo de la tasa de fertilidad es ligeramente inferior. Por lo tanto, sus necesidades de vacunas son menores que las de los países de ingresos bajos y medios con mayor población, muchos de los cuales tienen también cohortes de nacimiento en rápido crecimiento. Estos son factores clave al considerar el tamaño del fondo y los gastos necesarios para la inmunización.

Con respecto a los gastos en vacunas, en un inicio el BHTF cubrió solo el requisito de cofinanciación de Gavi para la vacuna pentavalente. Hoy, cubre el costo total de esta vacuna porque Bután se ha desacoplado del apoyo de Gavi. Otras vacunas no son financiadas por el BHTF porque aún se dispone de asistencia de los donantes. Por ejemplo, la Fundación Australiana para el Cáncer Cervical ha prorrogado el financiamiento de la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) en Bután hasta 2020, mientras que el Comité Japonés de Vacunas para los Niños del Mundo cubre el costo de las vacunas tradicionales. Las vacunas son adquiridas a través de la División de Suministros del UNICEF. El gobierno se ha comprometido a financiar la totalidad de las vacunas de su programa nacional, así como los gastos de insumos para la inyección y los equipos para la cadena de frío una vez que concluya el apoyo de los donantes al BHTF.

A partir del año fiscal 2014-2015, el BHTF también comenzó a financiar el costo de medicamentos básicos. Como resultado, las vacunas constituyen ahora una pequeña proporción de su gasto. En 2015, el fondo gastó US$87,000 en vacunas y US$2.5 millones en medicamentos básicos; las proyecciones para el gasto de 2016 son US$89,000 en vacunas y US$3.37 millones en medicamentos básicos. Para 2016, esto sitúa el gasto total en vacunas y medicamentos básicos en US$4 per cápita. En julio de 2016, el director del BHTF y el ministro de salud (que preside el BHTF) firmaron un acuerdo de desempeño anual para el periodo 2016-2017 y se comprometieron a financiar la totalidad de los medicamentos básicos y la vacuna pentavalente para el país.

Fuentes de financiamiento y estrategia de inversiones

En 2015, el capital y las reservas totales del BHTF ascendían a US$20.9 millones —entre ellos, US$1.5 millones de ingresos por intereses— de los cuales el 6% se gastó en vacunas. El enfoque de inversión del fondo en el largo plazo ha sido invertir una gran proporción de activos en depósitos a corto plazo, depósitos a plazo fijo, cuentas de ahorro y bonos, entre otros. En 2013, el desglose de la cartera incluyó 75% de inversión en depósitos a plazo fijo y 19% en un mecanismo de préstamo estatal. Ese mismo año, el fondo tuvo más de US$1 millón de ingresos por intereses generados a través de estos mecanismos, pero utilizó un modesto 5% en vacunas. Un equipo revisor de 2013 estimó que los ingresos por intereses parecían haber sido subutilizados.

En octubre de 2015, el Ministerio de Finanzas comenzó a aportar US$2.1 millones anuales al BHTF para que la expansión incluya los medicamentos básicos que serán administrados de acuerdo con la estrategia de inversión del fondo. Esta nueva fuente de ingresos, denominada “contribución para la salud”, se recauda a través de una deducción salarial del 1% de los empleados del sector privado y de los funcionarios públicos; también se están explorando contribuciones del sector privado informal. Si esta contribución prosigue según lo previsto podría cambiar de manera significativa el alcance de lo que puede ser financiado por el BHTF y modificar la composición de los fondos del BHTF.

El BHTF como modelo

La solidez del BHTF le permite seguir financiando los medicamentos básicos e ir más allá de financiar solo los costos de la vacuna pentavalente una vez que concluya el apoyo de los donantes. Al igual que otros países que están analizando si deben establecer sus propios fondos fiduciarios, Bután deberá considerar algunos rasgos y diferencias fundamentales en las características del país.

Bután es una monarquía estable y tiene un sólido compromiso con la salud y el bienestar de su población. Los defensores políticos de Bután fueron clave para establecer el fondo y mantener el apoyo a través de actividades nacionales como la caminata anual de salud. Por su parte, Bután ha introducido pocas vacunas nuevas y tiene una población pequeña, lo que ayuda a mantener bajos los costos generales.

El país también tiene otros fondos fiduciarios exitosos que siguen reglas claras y brindan un modelo para el BHTF. La gobernabilidad robusta y transparente será una prioridad permanente a medida que el fondo se convierta en una entidad autónoma. La replicación del éxito del BHTF en otros países sin esta confluencia de factores podría ser problemática, pero la experiencia del BHTF indica que este modelo de financiación podría ser viable para países pequeños si se cuenta con un mismo grado de voluntad política y con el apoyo de la comunidad internacional de donantes.

Lecturas Adicionales

Bhutan Health Trust Fund [Internet]. Archivado en: https://perma.cc/W5YV-QQVW

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