Financiamiento de la Inmunización: una guía de recursos para promotores, formuladores de políticas y directores de programas
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La planificación de la inmunización y el ciclo presupuestario

Reseña 17

Key Points

  • La financiación pública nacional es la fuente principal de financiación de la inmunización, y la planificación y financiación de la inmunización deben considerarse como parte del proceso presupuestario más amplio.
  • La comprensión de los ciclos y procesos presupuestarios es crucial para identificar oportunidades y mitigar los riesgos financieros de los esfuerzos de inmunización.
  • Las herramientas de planificación existentes pueden ayudar a estimar los costos, identificar las fuentes de financiamiento y las brechas en los recursos, y formular argumentos a favor de las inversiones en inmunización.
  • La planificación de la inmunización al margen del presupuesto nacional puede llevar a problemas de fragmentación y presupuestarios, y dificultar el apoyo para lograr las metas de inmunización y de construcción de procesos integrados.

La planificación de la inmunización y la elaboración del presupuesto deben alinearse con las normas generales de gestión de las finanzas públicas del gobierno, así como con los objetivos del sector de la salud. Esta reseña considera las diferentes fases del ciclo presupuestario, las cuestiones que pueden resultar en la desalineación de los procesos presupuestarios y las maneras de vincular la planificación de la inmunización con la salud y los procesos de planificación más amplios.

El ciclo presupuestario

Cada gobierno sigue un ciclo presupuestario que incluye fases para la proyección de ingresos basados en políticas, la formulación y ejecución del presupuesto y el monitoreo. Sin embargo, en muchos países los instrumentos y procesos de planificación presupuestaria para el sector de la salud en general y los programas de inmunización en particular no están bien integrados en este ciclo. Cuando los procesos presupuestarios están desalineados y la financiación no está disponible en el momento y lugar necesarios, las consecuencias pueden ser graves y minar los esfuerzos del sector de la salud y de la inmunización, esenciales para avanzar hacia la cobertura universal de salud (véase la Reseña 2.) La comprensión del ciclo presupuestario de un país es fundamental para una promoción y planificación eficaz de la inmunización, como se muestra en la figura de la siguiente página.

Proyección de los ingresos

El ciclo presupuestario comienza con la proyección de los ingresos. El ministerio de finanzas determina qué nivel de gasto general es factible, teniendo en cuenta los objetivos de la política existente, los ingresos esperados y el nivel de déficit nacional. Cuanto mejor sea un gobierno para proyectar ingresos a través de sus fuentes, por ejemplo, a través de diferentes fuentes de ingresos “en el presupuesto”, más creíble será el presupuesto y la ejecución presupuestaria será más oportuna y completa (gasto contra las necesidades). Los países con alta financiación de los donantes pueden tener flujos “fuera del presupuesto”, por ejemplo, los que van directamente de un donante a un socio ejecutor y no pasan a través de los sistemas de contabilidad del gobierno para la inmunización y otros servicios. Esto puede conducir a la fragmentación del presupuesto y a la falta de transparencia, y reducir la capacidad del gobierno para identificar dónde es que los limitados fondos públicos pueden tener un mayor impacto. Lograr una estimación completa del potencial de financiamiento externo para la inmunización dentro y fuera del presupuesto, junto con otras fuentes de ingresos del sector salud, es de vital importancia para tener un panorama fiscal claro y determinar niveles realistas del gasto en salud.

Oportunidades para integrar la inmunización en la planificación del ciclo presupuestario

Elaboración del presupuesto

Durante la fase de formulación del presupuesto, los fondos se negocian (con organismos competentes), se revisan (a través del gabinete u otro organismo), se aprueban (a través del parlamento u otro organismo) y se asignan a las instituciones (a través del ministerio de finanzas o el tesoro). En la mayoría de los países, gran parte de la labor parlamentaria se realiza a través de comités permanentes o ad hoc, cuyos miembros y líderes reflejan la configuración política del parlamento (véase la Reseña 15.) Estos comités suelen impulsar la aprobación del gasto tanto en temas generales como específicos. Así, los comités permanentes sobre finanzas y asignaciones examinan todas las solicitudes de gasto público y, por lo tanto, son un objetivo clave para abogar por fondos, por ejemplo, para la inmunización. Los comités de salud, que consideran los programas y presupuestos de inmunización, son otro objetivo, así como los parlamentarios individuales que abogan por cuestiones particulares, tanto dentro como fuera de los comités.

Las negociaciones presupuestarias a menudo incluyen una fase consultiva en la que los gobiernos subnacionales proporcionan indicaciones de necesidades basadas en evidencia a través de los centros de costos y las unidades administrativas. Esta fase, conocida como “planificación ascendente”, puede o no estar coordinada con el calendario del proceso más amplio de formulación y aprobación del presupuesto. De ser así, esta fase puede ser un punto de entrada importante para los promotores. De no ser así, los promotores de la inmunización podrían presionar por mejores mecanismos de rendición de cuentas o de consulta. Una vez que el presupuesto general de salud es aprobado por el ministerio de finanzas, el ministerio de salud determina las prioridades del gasto entre los programas y servicios dentro de su asignación presupuestaria y en línea con las prioridades de política acordadas, como la inmunización.

El marco presupuestario general y la ley de presupuesto nacional determinan en parte la forma en que los ministerios asignan fondos. Si las reglas son rígidas, pueden restringir la acción del ministerio de salud en materia de agrupación y redistribución según las necesidades, así como en la compra estratégica de vacunas y servicios. Por ejemplo, el presupuesto puede tener una partida para vacunas que no refleja los niveles de necesidad reales, o el presupuesto de un programa puede incluir indicadores de resultados o resultados específicos para determinadas áreas del programa que estén desalineadas con los objetivos del programa. Si el país cuenta con un proceso de planificación multianual combinado (ascendente y descendente), como un marco de gastos de mediano plazo (MGMP), el presupuesto del ministerio de salud podría proyectarse a lo largo de varios años, lo que puede ayudar en la planificación (véase el recuadro en la página anterior). Por ejemplo, si el presupuesto del ministerio de salud aumenta con el tiempo, esto podría crear un espacio fiscal para la financiación de la inmunización con fuentes nacionales (véase la Reseña 5.) Si el presupuesto se mantiene estable o disminuye, los recursos para un programa de inmunización creciente tendrán que provenir de las ganancias en eficiencia, reasignaciones dentro del presupuesto de salud o de una nueva financiación externa.

Marcos de gastos de mediano plazo

En los últimos 20 años, los países han adoptado un enfoque más sofisticado para la planificación y la elaboración del presupuesto: el marco de gastos de mediano plazo (MGMP). El marco se desarrolló a principios de los años ochenta y, en 2008, había sido adoptado por más de dos tercios de los países, aunque no funcionaba perfectamente en todos los casos. Los MGMP ayudan a quienes formulan políticas a alinear las prioridades gubernamentales con lo que pueden gastar mediante la creación de planes multianuales que suelen abarcar de tres a cinco años.

Los MGMP incluyen objetivos macroeconómicos y fiscales, y proyecciones de la dotación de recursos para ayudar a establecer límites máximos de gasto para los sectores y organismos, que a su vez orientan la planificación ascendente. El nivel de detalle en un MGPM varía según el país, pero este enfoque permite la asignación transparente de los recursos públicos en función de las prioridades estratégicas, lo que genera un esquema basado en la actividad y en el resultado. Las asignaciones de gastos pueden establecerse a nivel del organismo que efectúa el gasto o ser más integrales. El MGMP de Ghana, por ejemplo, incluye la cobertura de la inmunización como un indicador de resultado.

Los MGMP también pueden combinarse con el presupuesto basado en programas, una herramienta anual de monitoreo y evaluación, y un marco presupuestario que define áreas de programas, resultados y productos, así como indicadores clave de desempeño para programas dentro o entre los ministerios competentes.

Sin este tipo de proceso integral de planificación multianual, pueden ocurrir problemas presupuestarios. Por ejemplo, puede que una estrategia o plan nacional de salud consista solo en una lista de actividades sin información de costos que ayude a orientar su implementación. Asimismo, es posible que los planes específicos para enfermedades que no están vinculados a la estrategia nacional proliferen de forma aislada en todas las áreas técnicas (incluida la inmunización). Por su parte, puede que los planes aislados no estén ligados de manera específica a la formulación del presupuesto o al proceso de cálculo de costos, lo que impide la coordinación entre el ministerio de salud y el ministerio de finanzas. Si los datos de costos no están disponibles o si los procesos de planificación lo imponen, el presupuesto puede basarse solo en estimaciones históricas, lo que hace más difícil para los promotores de la inmunización ganar apoyo para objetivos emergentes y necesidades cambiantes. Por último, si los planes no están vinculados al presupuesto anual, será casi imposible fomentar procesos integrados de planificación de más largo plazo, como la inclusión de la inmunización en el MGMP.

El plan integral multianual (cMYP)

Lanzado en 2006 por la OMS y el UNICEF, el cMYP es una herramienta específica de planificación de la inmunización que abarca la planificación de la inmunización, el cálculo de costos y la financiación. Si bien los resultados están destinados a ser utilizados en la presentación del presupuesto y en los planes nacionales de salud, los ministerios de salud suelen desarrollar estos planes al margen de la planificación general del sector de la salud.

La elaboración de un cMYP implica varias fases: desarrollar el análisis de la situación; determinar actividades, hitos y estrategias específicos; identificar los vínculos con los objetivos nacionales, regionales e internacionales; preparar cronogramas de actividades y planes de monitoreo y evaluación; estimar los costos específicos de la vacunación (como vacunas, insumos para la inyección y personal a tiempo completo), e identificar las fuentes de financiamiento. También se pueden estimar los costos compartidos.

Los cMYP efectivos dependen de la consulta y la colaboración del gobierno con la sociedad civil, los socios y el sector privado. En la práctica, los cMYP varían en calidad, pero estos planes y el proceso de elaborarlos han contribuido en gran medida a la planificación de la inmunización. Cada cMYP se debe actualizar anualmente y Gavi requiere un cMYP actualizado de los gobiernos cuando se introduce una nueva vacuna o campaña. Las solicitudes de apoyo para el fortalecimiento del sistema de salud requieren un cMYP y un plan nacional de salud, y ese apoyo debe alinearse con los ciclos de la planificación nacional y presupuestal. Cuando son precisos y actualizados, los cMYP pueden usarse para avanzar en el proceso presupuestario y promover el diálogo entre el ministerio de salud y el de finanzas.

La comprensión de los costos de la vacunación en la fase de planificación y elaboración del presupuesto puede ayudar a los promotores a fundamentar la continuidad del apoyo o nuevas necesidades como parte integral de las demandas del sector de la salud e incorporar la inmunización en el MGMP, en los presupuestos de los programas y en otros procesos clave de planificación. Estos incluyen las decisiones de planificación estratégica del sector de la salud que sustentan la agrupación y la redistribución de acuerdo con las necesidades, la adquisición de vacunas y la compra estratégica para los servicios. La Organización Mundial de la Salud mantiene datos de los ciclos de planificación por países, las fechas de los años fiscales, los años que cubren los recientes planes nacionales y subsectoriales, y cuenta con un repositorio de documentos que puede contribuir a los esfuerzos de promoción de la inmunización.

Una herramienta que puede ser útil para integrar la planificación sanitaria y fiscal es el plan integral multianual (cMYP, por su sigla en inglés) (véase el recuadro en la página anterior). El sitio web de la OMS también ofrece otras herramientas para prever los requerimientos de vacunas y determinar la necesidad de insumos para la inyección, la logística y los equipos de la cadena de frío. También mantiene una base de datos de los cMYP. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ofrece una Caja de Herramientas de Inmunización con un plan de acción anual, que contiene directrices para los cMYP. También proporciona recursos sobre la previsión de vacunas, el tamaño de la cadena de suministro y las previsiones en materia de logística; una calculadora del volumen de la cadena de frío y una evaluación de la presentación de la vacuna.

Ejecución del presupuesto

En la fase de ejecución presupuestaria, los sistemas públicos de gestión financiera deben apoyar el desembolso eficiente, la recepción y el uso de fondos por centros de costos para adquirir servicios de inmunización y productos básicos (como vacunas, insumos y equipos de la cadena de frío) y el financiamiento de los costos relacionados con la prestación de servicios. Estos fondos suelen distribuirse en muchos niveles del sistema, pero deben asignarse de acuerdo con las necesidades de salud por partidas y sistemas de pago orientados a los insumos (pagos de acuerdo con los materiales necesarios para producir un resultado) o sistemas de pago orientados al resultado (pagos según lo que se produce, en lugar de lo que se utiliza) (véase la Reseña 14.)

En la práctica, muchos gobiernos enfrentan problemas en la transferencia de fondos oportuna y completa, lo que dificulta la ejecución del programa. Por ejemplo, una encuesta basal sobre los obstáculos en la inmunización en la República del Congo reveló que los retrasos en los desembolsos y los déficits presupuestarios del Estado contribuyeron a la escasez de vacunas en todo el país. Los problemas de flujo de fondos pueden ocurrir en muchos puntos del sistema, dependiendo de cómo se organice el sistema y qué entidades son responsables de recibir y desembolsar los fondos en los niveles cada vez más bajos. Así, un programa puede estar suficientemente financiado a nivel nacional pero tener dificultades para conseguir fondos para los establecimientos de salud debido a sistemas deficientes, contabilidad precaria o corrupción y fugas. La política también puede afectar el flujo de fondos para la salud. Por ejemplo, si una cuenta bancaria del distrito tiene fondos destinados a las prioridades de salud y a prioridades no relacionadas con la salud, la determinación de cómo asignar los fondos entre esas dos prioridades puede ser problemática. Asimismo, la rigidez del sistema público de gestión financiera puede obstaculizar las compras estratégicas que promueven la prestación de servicios de inmunización de calidad o la adquisición racional. Por último, los países descentralizados pueden enfrentar problemas en la gestión de los presupuestos y en la coordinación de la adquisición en los diferentes niveles (véase la Reseña 25.) Para ayudar a resolver estos problemas, los formuladores de políticas en el ministerio de salud deben alinear los planes anuales de inmunización con el plan anual de salud y los planes de trabajo individuales del programa.

Monitoreo del presupuesto

Los formuladores de políticas y los promotores deben entender cómo se gasta el dinero para asegurar la rendición de cuentas, la eficiencia y la equidad, e informar las decisiones sobre el gasto. El ministerio de salud puede ayudar a proporcionar esta información mediante el seguimiento de los flujos de fondos y la vinculación de los fondos a los gastos en servicios o la compra de insumos (como vacunas, insumos de la cadena de frío y/u otros productos básicos). El ministerio de salud también debe utilizar medidas tales como auditorías internas para asegurar la rendición de cuentas y sustentar el próximo ciclo presupuestario (véase la figura anterior).

Los mecanismos basados en los resultados, como el MGMP y el presupuesto basado en programas, pueden crear incentivos para que el ministerio de salud rastree los resultados relacionados con la inmunización, así como los insumos adquiridos. Esta información es crucial para esclarecer las causas y efectos de la subutilización del presupuesto. Por ejemplo, la subutilización podría ser el resultado positivo de eficiencias en el sistema que hacen que los fondos existentes duren más, o podría ser resultado de una gestión financiera deficiente, de la capacidad limitada de las unidades que reciben fondos para gastarlos, de desembolsos tardíos o de la capacidad inadecuada para rastrear y contabilizar los gastos.

El monitoreo también puede problemático si la responsabilidad de implementar los programas está fragmentada o si los componentes del programa — como la inmunización y la salud materno-infantil— no están integrados. El seguimiento de los gastos de inmunización debe integrarse en las medidas de contabilidad general y de rendición de cuentas para proporcionar una visión holística de los gastos.

Fuentes y Lecturas Adicionales

Allen R, Hemming R, Potter BH. International handbook on public financial management. Nueva York: Palgrave Macmillan; 2016.

World Health Organization. WHO-UNICEF guidelines for comprehensive multi-year planning for immunization: update September 2013. Ginebra: World Health Organization; 2014.

cMYP: http://www.who.int/immunization/documents/WHO_IVB_14.06/en/

Base de datos de cMYP: http://www.who.int/immunization/programmes_systems/financing/countries/en/

Planificación del PAI:: http://www.paho.org/immunization/toolkit/epi-planning.html

MGMP: https://openknowledge.worldbank.org/handle/10986/11971

Ciclos de planificación de la OMS a nivel de país:http://www.nationalplanningcycles.org

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