Financiamiento de la Inmunización: una guía de recursos para promotores, formuladores de políticas y directores de programas
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Cómo las modalidades de pago a los proveedores afectan los servicios de inmunización

Reseña 14

Puntos clave

  • Los métodos utilizados para pagar a los proveedores de servicios de atención de salud para que brinden servicios de inmunización afectan los incentivos que tienen los proveedores para que la inmunización sea una prioridad.
  • Los métodos más comunes de pago a los proveedores son las partidas presupuestarias o presupuestos globales, pagos por servicios prestados y los pagos por capitación. Cada método tiene fortalezas y debilidades, por lo que se suelen combinar o utilizar con incentivos basados en el desempeño. Algunos países están experimentando vincular los incentivos al desempeño con los objetivos de la cobertura de la inmunización.
  • El pago de la inmunización basado en el desempeño tiene el potencial de aumentar la cobertura, pero los resultados no han sido concluyentes en los países de ingresos bajos y medios. La sostenibilidad es una preocupación cuando estos programas están apoyados por donantes.
  • La combinación correcta de los métodos de pago depende del contexto del país, por lo que se necesitan adecuados sistemas de monitoreo para rastrear los efectos de los incentivos sobre la inmunización.

Los prestadores de primera línea como las clínicas de atención primaria son el último eslabón clave en la cadena de servicios de inmunización. Las formas de pago a los proveedores de atención médica por prestar servicios de inmunización afectan el financiamiento y la dotación de personal para prestar el servicio, y determina cuán activamente trabajan para asegurar que la población destinataria reciba esos servicios. Los compradores, como los ministerios de salud o los organismos de seguros públicos, utilizan una serie de mecanismos de pago para transferir fondos a las instituciones que prestan servicios cubiertos. Esos mecanismos de pago generan señales económicas o incentivos que influyen en el comportamiento del proveedor —el volumen de servicios que prestan, cómo los entregan y la combinación de los insumos que utilizan. En el caso de los programas de inmunización, los mecanismos de pago diseñados de forma estratégica deberían crear incentivos para que los proveedores logren objetivos de cobertura y presten servicios de alta calidad de manera eficiente. Por otro lado, los mecanismos de pago a los proveedores mal diseñados, con tasas de pago crónicamente bajas, pueden colocar a los servicios de inmunización en una posición desventajosa respecto de los servicios curativos, que están mucho mejor pagados, y contribuir a la baja provisión de servicios y a la pérdida de oportunidades para expandir la cobertura.

Métodos comunes de pago

Muchos países siguen financiando la prestación de servicios de salud a través de partidas presupuestarias basadas en insumos, por lo que los establecimientos de salud tienen presupuestos específicos para el personal, los servicios públicos, el equipo, y otros. El presupuesto por partidas individuales suele ser rígido y puede crear muchas ineficiencias e inequidades en la prestación de servicios de salud. Estos presupuestos suelen basarse en pautas históricas y no están alineados con las necesidades de salud de las diferentes poblaciones. Suelen tener un sesgo hacia las áreas urbanas y los establecimientos terciarios, lo que deja a la atención de salud primaria, y en particular a los servicios preventivos como la inmunización, con fondos insuficientes. Por lo general, resulta difícil mover los gastos entre las partidas para satisfacer las necesidades de la prestación de servicios. Por último, el presupuesto por partidas individuales no permite brindar incentivos de eficiencia y calidad a los proveedores.

En el caso de los programas de inmunización, los mecanismos de pago diseñados de forma estratégica deberían crear incentivos para que los proveedores logren objetivos de cobertura y presten servicios de alta calidad de manera eficiente.

Por estas razones, muchos países están optando por enfoques más estratégicos de pago a los proveedores, que se basan en resultados y no en insumos, y recompensan a los proveedores por su productividad, calidad y eficiencia. Un tipo de pago es por servicios prestados, en el que se paga a los proveedores por el servicio individual, por ejemplo, por cada vacunación suministrada. En el caso del pago por capitación (per cápita) se les otorga a los proveedores un pago fijo por persona inscrita en determinado paquete de servicios durante un periodo establecido. Por lo general, los servicios de inmunización se incluyen en ese tipo de paquete.

No hay un estándar óptimo o un método de pago perfecto. Cada método tiene fortalezas y debilidades, y puede crear incentivos adversos y consecuencias no deseadas. El pago por capitación puede ser más equitativo y crear incentivos para que los proveedores se enfoquen en la prevención y mantengan saludable a la población inscrita. Pero también puede llevar a que los proveedores disminuyan la prestación de servicios una vez que hayan recibido su pago fijo, lo que resulta en una mala calidad de la atención o en derivaciones excesivas. Por otro lado, el pago por servicios prestados puede aumentar el acceso y uso de servicios prioritarios, pero también puede conducir a un aumento de costos.

Muchos países combinan métodos de pago para crear un sistema de pago combinado o un modelo mixto. Por ejemplo, un sistema de pago por capitación para la atención primaria puede incluir una pequeña cantidad de pagos por servicios en las intervenciones preventivas prioritarias (como la inmunización) para contrarrestar el incentivo potencial de reducir los servicios. En Rumanía, como parte de una reforma para fortalecer la atención primaria y la prevención, los proveedores de la atención primaria recibieron el 60% de sus ingresos de los pagos por capitación y el 40% provenía del pago por servicios para atenciones prioritarias, como la inmunización.

Muchos países están optando por enfoques más estratégicos de pago a los proveedores, que se basan en resultados y no en insumos, y que recompensan a los proveedores por su productividad, calidad y eficiencia.

Cualquier método de pago también se puede combinar con recompensas o multas específicas basadas en el desempeño; esto se conoce como pago por desempeño (PxD) o financiamiento basado en resultados (FBR). Los incentivos por desempeño se pueden vincular con los objetivos de la cobertura de inmunización. En el sistema del seguro social de salud de Estonia, el pago por capitación de la atención primaria se combina con un programa de pago por desempeño que proporciona incentivos financieros adicionales por alcanzar los objetivos de la cobertura de inmunización.

Pago por desempeño

Los mecanismos de PxD son utilizados en los sistemas de salud de todas las regiones del mundo por países de todos los niveles de ingresos. El objetivo es crear incentivos financieros que fomenten una mejor calidad de la atención y cobertura de servicios de alta prioridad, como la inmunización. En muchos países de bajos ingresos con provisión de servicios que, por lo general, son públicos y personal de salud que son empleados asalariados, el PxD se suele introducir para mejorar la baja productividad y la cobertura inadecuada de servicios prioritarios, entre ellos, la inmunización. Por ejemplo, los programas de PxD en Afganistán, Burundi y Ruanda pagan a los proveedores un bono por servicio, además de lo que les corresponde en la partida presupuestaria individual, ajustado con un puntaje de calidad por proveer un conjunto de servicios prioritarios que incluyen la inmunización infantil.

A pesar del uso generalizado del PxD, existen escasas pruebas de sus efectos en la prestación de servicios de salud y en los resultados de salud de la población, y la evidencia disponible sigue siendo dispar. Esto también es cierto para los esfuerzos de los PxD dirigidos específicamente a mejorar la cobertura de inmunización. Las evaluaciones de los programas de PxD en Afganistán, Burundi, Ruanda y Tanzania no muestran un efecto significativo en la cobertura de la inmunización infantil. Los programas de PxD en los países de bajos ingresos también tienden a ser impulsados por los donantes, lo que abre interrogantes sobre su sostenibilidad.

No obstante, el PxD se ha relacionado con aumentos en la cobertura de vacunación infantil en algunos países de altos ingresos. Un estudio de 11 programas de PxD en los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) evidenció que los programas de PxD en Estonia y Nueva Zelanda generaron aumentos modestos en las tasas de cobertura de la inmunización infantil.

Implicaciones para la inmunización

La forma como se paga a los proveedores por prestar servicios afecta la combinación de servicios que prestan y cómo los ofrecen. Por ello, los sistemas de pago deben diseñarse y combinarse cuidadosamente para garantizar que los servicios de inmunización sean priorizados y no descuidados por los proveedores en favor de otros servicios mejor remunerados. Seleccionar la inmunización para el pago por servicio prestado u otorgar bonificaciones por el logro de metas en la cobertura de inmunización puede alentar a los proveedores a centrarse en la inmunización. Pero la evidencia no es concluyente, especialmente en los países de bajos ingresos, y los programas de PxD en particular pueden suscitar interrogantes respecto de su sostenibilidad cuando son impulsados por donantes. La combinación correcta de los métodos de pago depende de muchos factores propios del país, por lo que son esenciales los sistemas eficaces de monitoreo para rastrear el efecto de los incentivos sobre la inmunización.

La combinación correcta de los métodos de pago depende de muchos factores propios del país, por lo que son esenciales los sistemas eficaces de monitoreo para rastrear el efecto de los incentivos sobre la inmunización.

Fuentes y Lecturas Adicionales

Cashin C, editor. Assessing health provider payment systems: a practical guide for countries working toward universal health coverage. Joint Learning Network for Universal Health Coverage; 2015.

Eichler R, Levine R, Performance-Based Incentives Working Group. Performance incentives for global health: potential and pitfalls. Washington D.C.: Center for Global Development; 2009.

Merilind E, Salupere R, Västra K, Kalda R. The influence of performance-based payment on childhood immunisation coverage. Health Policy. 30 de junio de 2015; 119(6):770-7.

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